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脑出血

脑出血

脑出血（intracerebral hemorrhage）是指脑动脉、静脉或毛细血管扩张症导致脑实质内的出血。临床上按病因将其分为损伤性和非损伤性两大类，损伤性脑出血归之于颅脑损伤；非损伤性脑出血又称原发性或自发性脑出血，是指脑内的血管病变、坏死、破裂而引起的出血，绝大多数是在高血压伴发的脑小动脉病变的基础上，由脑动脉的破裂而导致的脑出血，故又称高血压性脑出血。通常所说的脑出血一般指非损伤性脑出血。

脑出血发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，所有脑卒中患者中约有15%为脑出血，中国为180天的病死率达35%~52%，仅有约20%的患者在发病6个月后能够恢复生活自理能力。脑出血常见于50岁以上患者，男性稍多于女性，寒冷季节发病率高。发病者多有高血压史，且多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病。

脑出血最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管病变（CAA）、血液病（如白血病、再生不良性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、抗凝或溶栓治疗等。脑出血发病前症状大多不明显，发病后的一般表现多有血压明显升高，同时由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等症状。局限性定位表现则取决于出血量和出血部位。

脑出血治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。脑出血的预防以合理膳食、适量运动、戒烟酒、心理平衡的“健康四大基石”为主要内容。养成健康的生活方式，定期进行脑出血危险因素筛查，做到早发现、早预防、早诊断、早治疗，可有效的防治脑出血的发生。

命名

脑出血有80%~85%是原发性出血，合并高血压者达70%~80%，所以中国一直沿用“高血压脑出血”命名，国际上其余国家的文献则统称脑出血或自发性脑出血，它包括了脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。

分类

《中国脑血管疾病分类2015》将脑出血分为以下几种类型：

病因

高血压合并细小动脉硬化是脑出血最常见的病因。其他病因，包括脑动脉瘤、脑动静脉畸形、口服抗凝药、抗血小板治疗、血液学、肝脏疾病、肿瘤、血管炎、烟雾病、静脉窦血栓形成、子痫等，这些病因引起的脑出血占15%～20%。

诱发因素

常见诱发因素有情绪波动、体力劳动、饭后酒后、性生活、用力屏便和气候变化等，也可无任何诱因。

危险因素

发病机制

流行病学

发病率

每年全球有超过1000万人罹患脑出血，人群中脑出血的发病率为12-15/10万人年，患病率为2.5%~3.2%。西方国家脑出血占所有脑卒中患者的15%，占所有住院脑卒中患者的10%~30%。亚洲国家脑出血占脑卒中患者的25%~55%，中国为18.8%~47.6%。

死亡率

脑出血发病凶险，病情变化快，病死率与病残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，脑出血的预后比缺血性脑卒中更差。脑出血30天的病死率取决于出血的部位和大小。发病1个月内病死率为35%-52%，在6个月内功能恢复，生活独立的患者仅有20%。在神经内外科监护室治疗的患者，其病死率可下降到28%~38%，而在普通监护室的病死率为25%~83%。多种因素可影响脑出血的预后：初始出血量、血肿增大情况、神经功能缺损情况、年龄、出血位置和脑室扩大等。合并脑室出血的比例是36%-50%，合并脑室出血者病死率为43%，未合并脑室出血的病死率只有9%。研究表明，血肿每增加1ml，脑出血患者死亡或残疾的风险可增加5%。

疾病分布

病理生理学

脑实质内出血量大时，可沿神经纤维向四周扩散，侵入内囊、丘脑、脑干，可破入脑室或蛛网膜下隙，出血形成的血肿可引起脑室受压或移位，发生脑疝。小出血可沿脑组织界面扩大，呈分离或非破坏脑组织形式。小出血对神经功能影响较少，出血吸收后神经功能障碍多能恢复。大出血对神经组织破坏大，可引起颅内压增高。虽然颅内压达到血压水平时，可使出血停止，但是在此之前常已引起脑疝，危及患者生命。

脑出血后血肿一旦形成，随时间增长，可发生不同时期的病理变化：

临床表现

一般表现

脑出血患者前驱症状一般不明显，发病后多有明显的血压升高，常伴有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。

局限性定位表现

局限性定位表现取决于脑出血量和出血部位。

基底核区出血

脑叶出血

约占脑出血的5%~10%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例。如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有Wernicke失语症、精神症状、对侧上象限角盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲。

脑干出血

小脑出血

脑室出血

约占脑出血的3%~5%分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破入脑室。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢驰缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。

并发症

脑出血的常见并发症有消化道出血、肺部感染、心肌梗死、心律失常、尿路感染、压疮等

检查诊断

诊断标准

检查项目

体格检查

首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断预后及指导治疗。常用的量表有：格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）和脑出血评分量表。

影像学检查

影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的“金标准”。

实验室检查

对脑出血患者进行常规的实验室检查可以了解患者的基本状况和排除相关系统疾病，此外，根据患者病情及医院条件，还需进行必要的专科检查明确病因。常规实验室检查常包括：血常规、血糖、肝肾功能和电解质、心电图、心肌缺血标志物、凝血酶原时间、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间、氧饱和度等。专科特殊检查，如疑似脑血管淀粉样变，可行APOE基因检测；疑似毒药物滥用时应行毒药物检查。

脑脊液检查

由于脑出血患者多有颅内压增高，如临床诊断明确，则不应做腰穿和脑脊液检查，以防脑疝。如诊断不明确，应审慎地做腰穿。一般脑出血起病早期脑脊液中可无红细胞，但数小时后脑脊液常含血液，特别见于出血破入脑室或蛛网膜下腔者，脑脊液可呈血性，蛋白质增高，脑脊液压力增高。仅约10%的患者脑脊液不含血。

血、尿常规和生化检测

血、尿常规和肝功能、肾功能、凝血功能、电解质等生化检测有助于病因的发现和治疗过程中并发症的检测。脑出血患者血常规常见白细胞增高，血非蛋白氮、尿素氮增高。有1/3患者的尿常规有轻度糖尿、蛋白尿。凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功障碍。

鉴别诊断

引起昏迷的其他疾病

如肝性脑病、尿毒症、糖尿病昏迷、各类中毒等，此类疾病一般都有较明显的相关病史，多无局灶性神经体征，通过病史和体格检查结合必要的实验室和影像学检查可鉴别。

脑动脉瘤和血管畸形

虽然脑动脉瘤破裂主要引起蛛网膜下腔出血，但是当动脉瘤嵌在脑实质内时（如颈内动脉分叉处动脉瘤、前交通动脉瘤、远端大脑后动脉瘤等），则可引起脑实质内出血。少见情况下，脑动脉瘤（如后交通动脉瘤）可引起基底节出血。对可疑的患者应做CTA检查。必要时可做DSA检查。

血管畸形分动静脉畸形、静脉畸形毛细血管扩张症、海绵状血管瘤和隐匿性血管畸形。对于脑叶出血伴发癫痫的患者，应怀疑动静脉畸形特别是青少年患者，CT和MRI检查有助于鉴别。

烟雾病

为较少见的脑血管病，随着影像学的发展和普及，此病的检出率有增加趋势。血管造影可发现对称性颈内动脉末端、大脑中动脉和大脑前动脉起始段狭窄伴脑底毛细血管网形成。儿童可不对称。DSA是确诊的主要方法。

血液病

如白血病、血友病、血小板减少性紫癫、红细胞增多症、镶状细胞病等。仔细询问病史，进行有关实验室检查，可做出鉴别诊断。

治疗

治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。

内科治疗

一般处理

调整血压

血糖管理

无论患者既往是否有糖尿病史，入院时高血糖均预示脑出血患者的死亡和不良转归风险增高，因此，应对脑出血后高血糖进行控制。低血糖可导致脑缺血损伤及脑水肿，严重时导致不可逆损害。需密切监测，尽早发现，及时纠正。脑出血患者的血糖值应控制在7.8~10.0mmol/L。患者血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗；血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。

体温管理

脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院72h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3天后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针对病因治疗。

亚低温治疗

是脑出血的辅助治疗方法。

止血治疗

止血药物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素k1拮抗。

保护神经治疗

研究显示自发性脑出血6小时内应用自由基清除剂NXY-059治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。还有一些神经保护剂，如依达拉奉，在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患者神经功能起到了一定积极作用。

并发症治疗

颅内压增高

痫性发作

小儿颅内出血尤其脑叶出血更易引起痫性发作，出血后2周内的发生率为2.7%~17%。若出现临床痫性发作或脑电图提示痫性发作伴有认知行为改变，均需给予抗癫痫药物治疗。早发痫性发作（\u003c7天）由脑出血所致的组织损伤所致，应给予3~6个月抗癫痫药物治疗。对于晚发痫性发作（\u003e7天）的抗癫痫药物治疗原则与其他癫痫患者相同。

深静脉血栓和肺栓塞

其他

肺和心血管并发症常是脑出血患者死亡的主要原因。因此积极防治呼吸道阻塞和感染、心血管病、消化道出血、尿路感染、压疮、水电解质紊乱等很重要。若意识障碍程度重、排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，以利排痰。肺部感染者，早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。老年患者注意控制补液速度和总量，定期监测心功能。此外，还需定期检查血生化，监测及纠正电解质紊乱。

外科治疗

严重脑出血危及患者生命时内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命，其快速清除血肿、缓解颅高压、解除机械压迫的优势成为高血压性脑出血治疗的重要方法，但如果患者预期幸存，外科治疗较内科治疗通常增加严重残疾风险。

主要手术方法包括：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。外科手术适应证、方法和时机选择，主要应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。一般认为手术宜在早期（发病后6~24小时内）进行。通常下列情况需要考虑手术治疗：基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；重症脑室出血（脑室铸型）；合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

出现下列情况时，则不宜行手术治疗：深昏迷患者或去脑强直；生命体征不稳定如血压过高、高热、呼吸不规则，或有严重系统器质性病变者；脑干出血；基底节或丘脑出血影响到脑干；病情发展急骤，发病数小时即深刻昏迷。

中医治疗

脑出血属于中医学中风、击仆、薄厥、偏枯等证范畴，常用治疗方法有中医药治疗、中成药治疗、针灸治疗等。如脑出血闭证可用中成药醒脑注射液（安宫牛黄注液）肌内注射；脱证以中成药生脉注射液、参附注射液静脉滴注等。

康复治疗

脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。

康复治疗包括早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练；早期站立、步行康复训练；肌力训练和康复；肌张力变化和肌肉痉挛的康复；早期语言功能的康复；吞咽障碍的康复和营养管理；心脏功能和呼吸功能康复；肩痛、肩关节半脱位和肩－手综合征的康复；深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复等。

预后

脑出血患者死亡率约为40%，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。脑出血预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关，70%的存活患者遗留有不同程度的功能障碍，脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。与脑梗死不同，不少脑出血患者起初的严重神经功能缺损可以相对恢复良好，甚至可以完全恢复正常。如果血压控制良好，一般高血压性脑出血的复发相对较低，但动-静脉血管畸形所致脑出血例外，年再发率接近2%。

预防

预防脑出血的发生

脑出血的预防以合理膳食、适量运动、戒烟酒、心理平衡的“健康四大基石”为主要内容。养成健康的生活方式，定期进行脑出血危险因素筛查，做到早发现、早预防、早诊断、早治疗，就可以有效的防治脑出血。

保持良好的生活方式，日常生活行为要注意以下几点：①清淡饮食；②适度增强体育锻炼；③克服不良习惯，如戒烟酒、避免久坐等；④防止过度劳累；⑤注意气候变化；⑥保持情绪平稳；⑦定期进行健康体检、发现问题早防早治。

有相关疾病的患者应重点注意以下几点：①高血压患者注意控制血压，坚持服用降压药物；②高脂血症患者应注意控制胆固醇、三酸甘油脂、低密度脂蛋白，坚持服用降血脂药物；③糖尿病患者和高危人群，应积极控制血糖；④房颤或有其他心脏疾病者，应控制心脏病相关危险因素；⑤提升以预防为主的健康意识，积极参与、配合当地医疗卫生机构开展脑卒中高危人群筛查、干预等活动。

预防脑出血的复发

与脑出血复发风险相关的因素包括：①初发脑出血部位（脑叶）；②高龄；③MRI GRE‑T2*，SWI序列显示微出血病灶部位及其数量；④正在口服抗凝药物；⑤载脂蛋白Eε2或ε4等位基因的携带者。

所有脑出血患者均应控制血压，脑出血发生后应立即给予控制血压的措施。长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的。改变生活方式，包括避免每天超过2次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞性睡眠呼吸暂停等可能对预防脑出血复发有益。需要抗栓治疗时，对合并非瓣膜性心房颤动的脑叶出血患者，建议避免长期服用华法林抗凝治疗以防增加出血复发风险。当具有抗栓药物的明显指征时，非脑叶出血患者可以应用抗凝药物，所有脑出血患者都可应用抗血小板单药治疗。当有明显的抗凝药物使用指征时，抗凝药物相关性脑出血重启抗凝治疗的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内应避免口服抗凝药物。如果有使用指征，脑出血后数天可开始阿司匹林单药治疗。此外，脑出血患者是否应继续他汀类药物治疗尚不清楚。

历史

中医学对脑出血的认识史

中医学中脑出血被归属于“中风”“卒中”等范畴。2006年中国中西医结合学会神经科专业委员会制定的《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准（试行）》定为：无论是脑梗死或脑出血，按其临床表现多属于中医学中风病范畴，统称为脑卒中。

约2000前的中国古文献《黄帝内经》中将卒中描述为“其有子虚而偏于邪风，则为击仆偏枯矣”（《灵枢，九宫八风篇》），“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”（《素问，生气通天论》），“血之与气，并走于上，则为大厥”（《素问，调经论》）等。之后，东汉张仲景（约150-219）在《金匮玉函要略方》中描述了中风的表现：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪人于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”明代楼英（1332-1400）在《医学纲目》中记载了“卒中”之名，“中风，世俗之称也。其症猝然仆倒，口眼歪斜，偏瘫，或舌强不语，唇吻不收是也。然名各有不同，其猝然仆倒者，经称为击仆，世又称为卒中。”

唐宋时代之前，大多数医家认为外风是导致卒中的主要原因。至金代刘完素（约1120-1200）在卒中病因上创立新说，认为“六气皆从火化”“五志过极为热甚”，第一次把火性急速与卒中发病急骤有机进行联系，他把卒中病因由外风论转到内因论，是病因认识上的突破，并开启了金元时期的学术争鸣。

朱震亨（1281-1358）观察到肥胖之人易患卒中，而且多数患者有痰涎壅盛，他结合江南水土气候提出“湿土生痰，痰生热，热生风”的痰热病因学说。李杲（1180-1251）认为“中风者，非外来风邪所致，乃本气自病也”（《医学发明》），以气虚中风立论，使卒中病因转入内因论。病因认识的转变使治疗也从疏散外风转变到以平息内风为主。清末张山雷（1873-1934）结合西方传入的医学知识在病机认识上形成了血冲脑之说。20世纪50年代以来，中医药在脑病领域取得了较大成绩，逐渐形成了较为完整的中医脑病学理论体系。

西医学对脑出血的认识史

公元前691年，埃兰国王乌曼美那（humban-nimena）是人类历史上记载的第一个卒中患者。2400年前，希波克拉底（Hippocrates）已认识并描述卒中为突然摔倒、丧失意识或偏瘫，命名卒中为突然“被打倒”（中风）。1543年，近代人体解剖学创始人、意大利医生安德里亚斯·瓦萨里（Andreas Vesalius）在其著作《人体结构》里初步揭示了脑血管解剖概况。“stroke”首次出现在1599年出版的牛津英语大词典。1664年，英国韦利斯（Thomas Willis）首先提出了“基底动脉环（Willis环）”的概念。1658年瑞士的约翰·雅各布·韦普弗（Johann Jakob Wepfer，1620-1695）首次阐明脑出血是卒中的重要原因，并且首先用中风来描述卒中，这一通用词汇希腊语意思是忽然受到暴力打击。“Stroke”一词可能最早由William Cole于1689年发表的《晚期中风发生率的物理医学短论》一文中引入医学领域。

欧洲文艺复兴后，基于解剖学的现代医学诞生，人们对脑及其解剖、功能和血液供应的认识在不断深入。20世纪后，与卒中相关的知识呈爆炸式的增长，飞速发展的脑成像和脑功能成像方法让人们可以直接详细地研究正常人和患者的高级脑功能及内部改变。新的治疗方式和领域不断涌现，对动脉闭塞的重新开放技术、对颅内出血的清除技术都极大地改善了卒中对患者的影响，卒中单元的组织化治疗更有成效地改善了卒中患者的生活状态。

公共卫生

研究进展

内科治疗研究进展

外科治疗研究进展

脑出血发病机制研究进展

2017年，第三军医大学新桥医院（陆军军医大学新桥医院）探讨中国汉族人群CD36基因多态性与脑出血的相关性，CD36基因编码膜糖蛋白——B类2型清道夫受体（SR-B2），该受体在糖类和脂类代谢、免疫、动脉粥样硬化等过程中发挥重要作用。此项研究结果提示，CD36基因rs1194182多态性与脑出血的发病相关，GG基因型的出现预示脑出血风险增加。

脑出血后血肿扩大的研究进展

血肿扩大是脑出血后神经功能急剧恶化和预后不良的危险因素，血肿扩大体积与预后呈正相关系。有中国学者对脑出血患者CT图像进行前瞻性研究，发现脑出血早期CT图像呈“黑洞征”“混合征”“岛征”等可以作为血肿扩大的预测指标。

机构与组织

中国卒中学会

中国卒中学会成立于2015年，是由全国卒中防治工作者和单位自愿结成的学术性、非营利性、具有社会团体法人资格的社会组织。中国卒中学会的宗旨是团结、组织广大卒中防治医学领域的科学技术工作者，贯彻国家科学技术工作和卫生方针，广泛而深入地开展科研、教育、交流等学术活动，提高卒中防治医学科技工作者专业技术水平，促进卒中防治医学科技的普及与推广，为人民健康服务。

参考资料

intracerebral hemorrhage.ICD-10 Version:2019.2023-10-09

ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.ICD-11官网.2023-09-22

国家卫生健康委办公厅关于开展2022年世界卒中日主题宣传活动的通知.卫健委网站.2023-05-17

国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室关于印发脑卒中综合防治工作方案的通知 .卫健委网站.2023-05-17

国家卫生计生委办公厅关于印发医院卒中中心建设与管理指导原则（试行）的通知.医政医管局.2023-05-17

Sir William Macewen A Brief Biography.cerebromente.2023-05-17

李琦岛征，国际上首次以中国人名字命名脑血管疾病征象.重庆医科大学附属第一医院.2023-05-17

卒中学会官网.卒中学会.2023-10-09

World Stroke Day – a day of global action .SAGE journals .2023-05-17

命名

分类

病因