手术拔牙是口腔颌面外科的基本手术之一，也是一种常见的治疗方法。该手术旨在通过拔除病源牙来治疗某些全身或局部性疾病。尽管如此，手术拔牙也可能因为手术创伤而导致一系列不良反应，包括疼痛、出血、肿胀、精神紧张、血压升高，甚至可能引发心脏血管等疾病。为了避免这些并发症，口腔颌面外科医生应该具备全面的专业知识，了解临床医学知识，综合考虑患者的整体情况，正确判断拔牙的适应症和禁忌症，熟练掌握操作技巧，从而确保手术的安全性和有效性。
解剖学相关
牙齿应用解剖
人类一生中有两套牙齿，分别是乳牙和恒牙。乳牙通常在婴儿六个月时开始萌出，大约在两岁半时出齐，总共二十颗，上下颌各有十颗，呈现对称性萌出。乳牙分为乳切牙、乳尖牙和乳磨牙三种。恒牙则是人生的第二套牙齿，通常在六岁左右开始萌出，十二岁时除了第三磨牙外，其他恒牙基本已经出齐。全口恒牙的数量在二十八到三十颗之间，上下颌各有十四到十六颗，同样是对称排列。恒牙分为切牙（中切牙、侧切牙）、尖牙、前磨牙、磨牙四种，它们从前到后依次分布在上颌和下颌骨的牙槽突上，构成了上颌和下颌的牙列。
牙齿由牙冠和牙根以及两者交接的牙颈部构成。牙冠和牙根内部都有一个骨腔，称为髓腔和根管，其中充满了牙髓组织。牙冠表面覆盖着半透明的白色硬组织，称为牙釉质；牙根表面覆盖着一层硬组织，称为牙骨质，而牙釉质和牙骨质的内层都是牙本质构成的。
切牙的牙冠呈楔形，牙颈较厚，牙根较粗，为单根牙。尖牙的牙冠也呈楔形，但顶端有一个大的牙尖，呈锥体状，同样是单根牙，牙根长而粗壮，稳固地位于牙槽突中，是脱落最晚的牙齿。前磨牙，也被称为双尖牙，牙冠呈立方状，第一前磨牙的牙根除一部分有两个根外，其余均为单根牙。磨牙是恒牙中最大的一类牙，分为第一磨牙、第二磨牙和第三磨牙。这些牙的牙冠短而宽，牙根粗大且分叉，使得牙齿非常牢固地固定在牙槽骨吸收中。然而，第三磨牙的牙冠形态和牙根数量变异较大，萌出时间较晚，常常因为萌出位置不足而受到阻碍，此外，约有百分之二十的人天生缺少第三磨牙。
牙槽骨解剖
牙槽骨是上颌骨和下颌骨的一部分，容纳了牙齿的牙根。上颌牙槽突位于上颌骨下方，与上颌窦紧密相邻。两侧牙槽突在中部相连形成马蹄状的牙槽骨弓，这是上颌骨最厚的部分。其骨质结构主要为海绵状骨质。牙槽突容纳牙根的部分称为牙槽窝，每侧牙槽突容纳七到八颗牙齿，其形态、大小与所容纳牙根的形态、大小、长度和数量相匹配，因此后牙区的牙槽窝比前牙区的宽，并有牙槽骨吸收的骨间隔。单根牙的牙槽窝狭窄而深，没有骨间隔。
上颌骨的颞下面中部有两到三个小孔，与上颌骨内的各个牙槽管相通，是上牙槽后神经、血管进入颌骨的位置，同时也是进行上牙槽后神经阻滞麻醉的地方。上颌牙槽突（除第一磨牙和第二磨牙外）的唇颊侧骨板均为疏松多孔的结构。
下颌牙槽突构成了下颌骨的上缘，是容纳下颌牙牙根的部分。左右两侧对称，在正中部连接形成牙槽突弓形，呈马蹄铁状。此处牙槽突稍薄而窄，越往后越宽阔，并且向下颌骨体部的舌侧倾斜。
下颌骨的牙槽窝与上颌骨相比较小。下颌牙槽突的外侧骨板由致密、厚实而坚硬的硬质骨构成，磨牙区尤其明显，因此，在进行下牙槽神经麻醉时，都需要进行下牙槽神经阻滞麻醉，而局部浸润麻醉往往效果不佳。
牙根是牙齿在颌骨内的固定部分，通过其外部的牙骨质，依靠牙周膜纤维组织固定在颌骨的牙槽窝内，将牙齿与颌骨连接起来。
上颌骨解剖
上颌骨是构成颜面中部的主要骨骼。它的体部中空，左右成对，由一个体部和四个突起构成。牙槽突位于上颌骨下方，呈半弧状向下突出，是容纳牙根的部位。这个突起的骨质疏松症，唇颊侧的骨皮质薄并且有许多小孔，易发生外伤性骨折，同时也便于进行局部黏膜下浸润麻醉。
上颌骨体部有一个锥形空腔，称为上颌窦，上颌窦的底部与第一、第二磨牙牙根（尤其是腭侧牙根）非常接近，个别牙根仅以一层很薄的骨板或黏膜相隔，因此在这个部位拔除牙根或进行手术时需要注意避免牙根或牙齿进入上颌窦，或者造成上颌窦口腔瘘。
上颌骨前壁薄而凹陷，切牙牙根上方的唇侧也有一个小凹陷，称为切牙窝。
上颌骨的后壁（颞下面）呈稍向后突出的半球状，又称上颌结节。
上颌骨的血液循环极为丰富，动脉主要来源于颌内动脉的上牙槽后动脉、腭降动脉、蝶腭动脉；静脉则与动脉伴行。感觉神经主要来自于三叉神经的上颌支。淋巴回流主要流入颌下淋巴结、颈深上淋巴结和咽后淋巴结。
下颌骨解剖
下颌骨是构成面部下三分之一的主要骨骼。分为水平位的下颌骨体部、垂直位的下颌骨升支部以及下颌骨体部与下颌骨升支部相交部位的下颌骨角部。下颌骨由左右对称的两侧在下中部相连接而成。正中处联合部位为颏正中联合，使下颌骨连成一个马蹄铁状。
下颌升支内侧面的中点附近有一个小孔，称为下颌孔。下颌孔是下牙槽神经血管束进入下颌管的入口。下颌管位于下颌升支下部和下颌骨体部内层结构中，在下颌第三磨牙处与该牙牙根更加接近，在拔除下颌第三磨牙或在此区域进行手术时，需要注意避免损伤下牙槽神经血管束。
下颌骨体部的上缘为牙槽突，牙槽突内有容纳牙根的牙槽窝。牙槽突的舌侧骨板较薄，易折断，拔除后牙时要预防舌侧骨板骨折。
拔牙器械
拔牙手术器械具有特定的要求，主要包括检查器械、麻醉器械、主要的拔牙器械及辅助器械等。常用的主拔牙器械包括牙钳、牙挺、刮匙、剪根钳、高速气涡轮牙钻机等，以及手术刀、骨凿、骨锉、咬骨钳、缝合针、持针器、血管钳等辅助器械。下面是几种主要拔牙器械的介绍：
牙钳
牙钳是拔牙的主要器械，由钳喙、关节和钳柄三部分构成。钳喙用于夹住牙冠或牙颈部分，关节是钳喙和钳柄的连接部分，钳柄是握持部分。牙钳的结构允许钳喙在手术者的操作中自由开闭，可以根据不同的拔牙部位、不同类型牙冠、牙根形态及手术特殊需求选择不同形状钳喙的牙钳。
上颌牙钳
上颌牙钳的钳喙长轴方向与钳柄方向一致或稍弯曲。拔除第一、第二磨牙的钳喙，在颊侧内面有一个三角形突起，这是因为牙冠的颊侧有颊沟和两个牙根，拔牙时，此突起的尖端应放在正对颊沟或颊侧近远中牙根的根分叉处，要使钳喙与牙颈部贴附，因此，上颌后牙牙钳有左侧和右侧之区分。
下颌牙钳
下颌牙钳的钳喙与钳柄成直角（后牙牙钳）和钝角（前牙牙钳）。下颌第一、第二磨牙钳喙的内侧面也各有一个尖形突起，便于钳喙能紧贴于近、远中牙根分叉和牙颈部。
牛角钳
牛角钳是一种用于拔除牙冠大部分损坏的下颌第一、第二磨牙的牙钳。钳喙呈牛角状，应用时将两喙分别从颊侧和舌侧伸至近中和远中牙根之间，两喙相合后，将龋坏牙直接拔除或将近中和远中牙根分开后分别拔除。
根钳
根钳分为上颌根钳和下颌根钳两种。根钳的钳喙较细长，两喙合拢时，喙尖部几乎相互接触，主要用于拔除牙根。由于拔除上颌牙根和拔除下颌牙根用力方向不同，因此上颌根钳与下颌根钳钳喙角度不同。下颌根钳的钳喙与钳柄成直角。
高速气涡轮机
高速气涡轮机的应用减少了拔牙过程中的振动和患者的恐惧感，减轻了手术创伤，有助于伤口愈合。高速气涡轮机牙钻主要用于切割牙冠、分根、去骨和去除阻生牙冠的阻挡等。高速气涡轮机有专用的机头，机头与柄之间成四十五度角左右，所用牙钻的长度也较一般常用钻头（裂钻）稍长。
适应症
随着医疗保健工作的进步和口腔医疗水平的提高，许多病灶牙或病源牙经过治疗得到了保留和功能恢复，某些全身性疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、眼科某些疾病、肾炎等得到了控制，使得拔牙手术的适应症和禁忌症发生了相应的改变。在拔牙时应根据患者的年龄、健康状况、剩余牙齿的情况以及后期义齿修复的需求进行谨慎、详细的考虑。
1. 严重的牙体病 牙冠龋坏过多或无条件治疗、修复或牙根病变不宜作桩冠及覆盖义齿修复者。
2. 牙周病晚期 经过牙周治疗无效或无条件治疗的牙周病晚期的病牙。
3. 严重尖周病变 无法作根管治疗、根尖切除或牙再植的尖周病牙。
4. 牙齿损伤、折断无法治疗的牙齿。
5. 阻生牙 牙齿阻生不能萌出，又无萌出位置，而反复引起冠周炎发作或诱发邻牙龋坏，妨碍邻牙充填治疗，或压迫神经引起神经痛及邻牙牙根吸收者。
6. 移位牙和错位牙并影响咀嚼功能、美容或正畸治疗需要拔除者。
7. 乳牙久留 影响恒牙萌出或造成恒牙移位者。
8. 病灶牙 病灶牙的存在导致口腔颌面部炎症或全身性疾患、经治疗无效的病牙。
9. 非功能牙 无对功能牙存在而造成牙齿伸长、倾斜，妨碍下颌运动，或妨碍义齿修复者。
禁忌症
在确定拔牙适应症时，应注意某些相对禁忌症的掌握，要考虑患者的全身和局部状况，权衡利弊，采取有效的措施和术前治疗，使手术得以安全进行。
1. 心脏病 各种原因的心脏疾病，并已出现心力衰竭、端坐呼吸、发绀、下肢水肿、颈静脉怒张或肝、肾功能受损的严重心脏病病人。心脏代偿功能较好的一般心脏病病人，可考虑拔除普通牙，但不能应用含盐酸肾上腺素类的麻醉药物，并在术前采取预防心脏病发作的措施，尽可能在心电监护下拔牙和取得内科医师的配合。
2. 血液病 包括血友病、血小板减少性紫癜、再生不良性贫血及白血病等。这类病人都可能发生拔牙后出血不止，因此，术前应进行治疗，在得到控制后方可拔牙。术中止血要彻底、可靠，并缝合伤口，术后加强抗感染和对全身疾病的治疗。
3. 高血压病 在高血压病发作期，尤其是出现脑、心、肾等器质性损害时，应禁忌拔牙。对一般性高血压病人，血压控制在一百五十毫米汞柱九十分钟毫米汞柱以下时可以拔牙。但术前要用镇静药物，术中禁用含盐酸肾上腺素的局部麻醉药物，要在无痛状态下拔牙，彻底止血并缝合拔牙创口。
4. 肝脏疾病 肝脏疾病可导致凝血酶原和纤维蛋白缺乏，或妨碍维生素k对凝血因子的合成，造成术后出血过多。因此，在急性肝炎、迁延性肝炎的活动期及肝功能损害严重者，应暂缓拔牙。若必须拔牙时，术前应给予足量的维生素K、维生素c，术中缝合创口并加压，术后应用止血药物等。
5. 糖尿病 糖尿病病人急需拔牙时，必须在胰岛素控制下，空腹血糖在正常范围时，方可拔牙。术后必须应用抗生素控制感染。
6. 肾脏疾病 肾功能衰竭期或严重肾病病人不宜拔牙。轻症病人在拔牙前应给予足量的青霉烷，预防菌血症的发生。
7. 甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进的病人，术前必须进行检查和治疗，待脉搏控制在一百次每分钟以下时，拔牙较为稳妥。术中应禁用含盐酸肾上腺素类麻醉药物，术前、术后要给予抗生素控制感染。
8. 月经与妊娠 妇女在月经期一般可以拔牙。对比较复杂的拔牙宜缓拔，以避免发生代偿性出血。妊娠期一般情况下可以拔牙，但在妊娠期前三个月和后三个月拔牙可能会导致流产，因此在一般情况下，拔牙时间控制在妊娠期第四到第六个月间。为了手术安全，术后可给予黄体酮十毫克肌注，隔日一次。
9. 恶性肿瘤 肿瘤内的病牙，一般不单纯拔除，而是在肿瘤切除术中一并切除。
10. 急性炎症 对急性炎症期是否拔牙的问题，争议较大。总之，应根据具体情况进行分析，权衡利弊，同时术前应给予足够的抗生素。术中操作要熟练、轻巧，减少创伤，防止感染扩散。非特殊情况，在急性炎症期间仍以不拔牙为宜。
术前准备
1. 简要询问病史和全身情况。
2. 明确三个问题 ① 拔哪个牙；② 为什么拔；③ 看病当天能不能拔。
3. 检查拔牙的牙位和牙齿的局部情况。
4. 根据病人情况选择麻醉方法和麻醉药物。
5. 复杂牙（阻生牙、埋藏牙等）拍照X线牙片或颌骨X线片。
6. 给病人做好解释工作，解除顾虑，相互配合。
7. 需要时，要检查血压或心电图。
麻醉和体位
取用坐位或半坐位。根据拔上颌牙抑或下颌牙情况，调节病人的椅位和头部位置。拔上颌牙时，病人头部应后仰至上颌骨面与地面成四十五度角左右。拔下颌牙时，病人张口后，下颌面与地面大致平行。术者一般都是站在病人的右侧前方或后方，姿势舒适，操作方便，避免各种强迫性操作体位。
麻醉方法，一般采用神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。
手术步骤
分离牙龈
右手以执笔式握牙龈分离器，以小指或无名指抵于前牙或唇、颊部作支点，插入龈沟内，沿牙颈部曲线作颊（唇）、舌（腭）侧及近、远中移动，分离牙龈。
挺松患牙
将牙挺挺喙插入患牙或牙根近中颊侧的牙槽突与牙根之间（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突为支点，向根尖方向楔入后，同时使用转动力量，使牙槽窝扩大、牙周膜纤维束断裂、牙齿松动。
牙钳拔牙
牙钳拔牙是手术拔牙的主要步骤，有些松动牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙钳直接拔除。① 放置牙钳：选定合适的牙钳后，将钳喙置入患牙颈部颊（唇）、舌（腭）侧（某些移位牙或扭转牙可根据实际情况调整），使钳喙牢固地环抱牙齿和使力量均匀传至牙根。② 脱位拔牙：是采用颊（唇）、舌（腭）方向摇动或单根牙采取旋转及同时采用牵引力量，渐渐使牙根脱位而拔除。
处理拔牙创
① 用刮匙刮净牙槽窝内肉芽组织、骨块或牙齿碎片；② 去除过高的牙槽纵隔或过高的骨尖；③ 缝合撕裂的牙龈或手术切口；④ 必要时放置引流条；⑤ 颊（唇）、舌（腭）侧方向挤压牙槽窝骨板复位。
术中注意要点
1. 正确掌握拔牙适应证和术中密切注意观察病人情况变化。
2. 预防或处理病人晕厥。麻醉要完善，要在无痛下拔牙。操作要轻巧，动作要准确。病人出现晕厥时应暂停手术，放平椅位并解开病人上衣的领扣，同时吸入芳香亚醑等兴奋呼吸中枢药物，或针刺人中穴、内关穴等。
3. 防止损伤邻牙和软组织。术中要正确使用器械和掌握稳定的支点，避免器械滑脱或使用暴力操作。对已损伤的组织结构，应立即复位或缝合。
4. 预防牙根突入上颌窦或颌周筋膜间隙。手术过程中，尤其是拔除上颌后牙和下颌第三磨牙的牙根时，要保持清楚的手术野，禁止使用暴力和粗暴操作，避免将牙根挺插在牙根上。若牙根进入上颌窦黏膜或颌周筋膜间隙时，应即时用探针轻轻拨出，或用止血钳取出。当牙根进入上颌窦腔内，则应扩大穿孔处，用生理盐水冲出。
5. 避免损伤恒牙牙胚。乳牙牙根吸收不全，恒牙牙胚嵌入乳牙牙根之间，手术操作时应注意保护。
6. 防止颌骨骨折或颞下颌关节脱位。主要是正确操作和用手托住下颌，避免使用暴力和持续大张口。若出现颌骨骨折或颞下颌关节脱位时，应立即处理。
7. 防止皮下气肿发生。主要是在拔除下颌阻生第三磨牙时，避免颊侧切口过深，翻瓣不宜过于广泛，去除牙槽骨吸收不宜过多。
8. 避免拔错牙。在用牙挺挺松患牙和用牙钳拔牙时，应反复核对拔除牙的牙位，避免拔错牙。
术后处理
手术拔牙术后做如下处理：
1. 拔牙创面放置消毒棉条，让病人咬紧压迫止血，术后三十分钟吐出棉条。
2. 详细介绍拔牙后注意事项。
3. 放置引流条者，术后二十四到四十八小时拔除。
4. 缝合线在术后五天拆除。
5. 拔除复杂牙后，要应用抗生素预防术后感染。必要时可应用止血药物。
并发症
拔牙后出血
出血原因有全身因素或局部因素，对于全身性疾病所致者，应针对原因进行专科治疗。必要时可少量多次地输入新鲜血及止血药物。同时进行局部处理，缝合加压和使用局部止血药物。绝大多数出血是由于局部因素引起的，如牙龈黏膜撕裂、牙槽窝内炎性肉芽组织残留、牙槽小血管破裂以及拔牙创血块腐败、脱落等。牙龈黏膜撕裂应缝合，即可止血。牙槽窝内炎性肉芽立即刮净。牙槽小血管破裂需用明胶海绵、黄碘纱布填塞止血。
拔牙后感染
主要由于：① 病人局部炎症明显，手术创伤大、时间长、病人全身情况差。② 拔牙创内牙结石、牙碎片、骨碎片等异物残留或炎性肉芽组织残留所致。为防止拔牙后感染发生，术前应作详细检查，严格掌握拔牙适应证。对于局部感染伤口，要在局麻下行刮治术，彻底清除拔牙创内异物或炎性肉芽组织。对于下颌阻生第三磨牙拔除后感染（又称干槽症）的处理原则主要是止痛、消除感染及促进正常肉芽组织生长，并配合神经封闭、磁疗、激光照射等。对于迟迟不愈者，可在局麻下行牙槽窝刮治术，刮净病理肉芽和软化的骨面，使其重新充满血块，促进创口愈合。
皮下气肿
主要发生在下颌阻生第三磨牙拔除后，多因颊侧切口过深、黏膜骨膜剥离过于广泛，牙槽骨吸收去除过多、伤口缝合后病人咳嗽等。预防应避免切口过深，翻瓣过大，去骨过多，缝合后伤口应放置黄碘纱布作引流。一旦发生皮下气肿应拆除缝线，重放引流条，局部加压包扎和控制感染。
参考资料
拔牙怎么拔.百度健康.2024-11-26
牙拔除术技巧及注意事项.微信公众号.2024-11-26
拔牙的方法有哪些.医联媒体 .2024-11-26