抗利尿激素分泌失调综合征（综合征 of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）是最常见的一种等容量性低渗性低钠血症。该病占低钠血症的60%。1967年Bartter和Schwartz对此综合征进行了综述，将其命名为SIADH，并制定了诊断标准。
SIADH常见病因包括恶性肿瘤、神经系统疾病及药物等。其临床症状的出现及其严重程度取决于水潴留和低钠血症的程度和发生的速度，可有进行性软弱无力、食欲减退、恶心等症状。该病主要依据血钠、尿钠等实验室检查结果结合临床表现等进行诊断。
SIADH的治疗除积极治疗原发病外，还需限制液体摄入，可选择使用如考尼伐坦和托伐普坦、尿素等药物纠正低钠血症。该病的发病率随着年龄的增长而增加，儿童和老年人更容易出现低钠血症。SIADH患者的预后取决于潜在病因以及低钠血症的严重程度等，药物诱导的SIADH一旦停用致病药物，通常会迅速完全康复。
病因
SIADH常见病因为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术。部分病因不明者称之为特发性SIADH，多见于老年病人。
恶性肿瘤
某些肿瘤组织能够合成并自主释放精氨酸加压素（AVP）。其中最常见的是肺小细胞癌（或燕麦细胞癌），约80%的SIADH患者由此引起。超过半数燕麦细胞癌患者的血浆AVP水平增高，导致水排泄有障碍，但并不一定都有低钠血症，是否出现SIADH取决于水负荷程度。其他肿瘤如胰脏癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤和胸腺瘤等，也可能引发SIADH。
神经系统疾病
AVP神经元不仅接受下丘脑渗透感受性细胞的应激性信号，也受到脑干心血管调节和催吐中枢的神经支配，包括抑制性和兴奋性的调节通路。当发生广泛中枢神经系统病变时，这些调节通路异常引起AVP分泌过多。原因包括：
药物
肺部疾病
肺炎、肺曲菌病、肺结核或脓肿、慢性阻塞性肺病、急性呼吸衰竭等。SIADH常发生在严重呼吸困难或影像学有广泛浸润性病变时，缺氧和呼吸性酸中毒会刺激AVP分泌。机械通气导致的静脉回流减少可刺激AVP分泌导致SIADH。
其他
艾滋病患者中发生低钠血症的比例高达30%~38%，其中12%~68%符合SIADH诊断标准。正常衰老过程可伴随AVP分泌调节异常，老年人常在没有潜在原因的情况下发生SIADH。高强度运动，如芝加哥马拉松赛、铁人三项、超级马拉松也可诱发SIADH。强烈恶心、呕吐、二尖瓣狭窄分离术后等可引起反应性AVP分泌过多。
发病机制
绝大多数SIADH有AVP的分泌增高或因其调节失常而不被抑制。少数患者AVP水平偏低，但肾脏集合管主细胞V2受体对AVP的敏感性增高。AVP活性增加使集合管上皮细胞水通道开放，自由水因渗透压梯度进入肾间质，水的重吸收增加，尿液不能稀释，自由水清除率下降，水分在体内潴留，内环境容量扩张，血液稀释导致低钠血症和血渗透压下降。同时，细胞内液也处于低渗状态，细胞肿胀，严重时可致脑水肿。该症为等容量性低钠血症，一般不出现外周水肿，因当细胞外液容量扩张到一定程度，可抑制肾近曲小管对钠的重吸收，尿钠排出增加，水分不会在体内过多潴留。同时，因血容量增加导致肾小球滤过增加、心脏奈西立肽释放增加，以及醛固酮分泌受抑，这些因素均导致尿钠排出增加，尿渗透压不适当升高。
流行病学
SIADH的发病率随着年龄的增长而增加，但有报道称儿童的SIADH发病率更高。儿童和老年人更容易出现低钠血症，尤其是因肺炎或脑膜炎等呼吸道和中枢神经系统感染住院的患者。SIADH在术后患者中也更为普遍，可能是由于给予低渗液、药物和身体对压力的反应等有关。
临床表现
临床症状主要与低血钠症相关，临床症状的出现及其严重程度取决于水潴留和低钠血症的程度和发生的速度。
检查诊断
实验室检查
诊断
诊断主要依据临床表现和实验室检查，需要排除其他引起低钠血症的原因。
诊断标准：（1）血浆渗透压下降（<275mOsm/L），低钠血症；（2）尿渗透压不适当增高（>100mOsm/L），这不意味着尿渗透压必须高于血渗透压，只要高于尿液最大稀释程度即可；（3）正常水盐摄入的情况下，尿钠排出增多；（4）临床表现为等容量性低钠血症，无低容量的体征（如直立性低血压、心动过速、皮肤弹性减退、黏膜干燥等）和高容量的体征（如皮下水肿、腹水等）；（5）没有导致等容量性低钠血症的其他原因，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、应用利尿剂等。
鉴别诊断
高容量性低钠血症
充血性心力衰竭、肝硬化失代偿、肾病综合征等，除原发病表现外，有内环境容量增加的体征，常伴有明显水肿、腹水，尿钠低。
低容量性低钠血症
呕吐、腹泻、胃肠减压病或造瘘等，可丢失大量消化液，常有明显的低容量表现，尿钠降低，血肌酹和尿素氮水平增高。引起肾失钠的疾病，如肾上腺皮质功能减退、失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、利尿剂使用等。
甲状腺功能减退症、精神性烦渴
根据原发病表现和实验室检查，不难鉴别。
脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome， CSWS）
该病是指在颅内疾病时，肾不能保存钠导致进行性尿钠流失，同时带走过多水分，从而导致低钠血症和内环境容量降低。CSWS主要表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量，而低血容量是其与SIADH的主要区别。
治疗
原发病治疗
原发病治疗十分重要。药物引起者需立即停药。中枢神经系统疾病、肺部疾病引起的SIADH常随着基础疾病的好转而消失。由恶性肿瘤所致者，经手术、放化疗后，SIADH可减轻或消失。
急性低钠血症
常伴有严重神经系统症状，可危及生命。此时应给予生理盐水治疗，多用3%NaCl溶液，以快速升高血钠水平。但需注意血钠上升的速度不能过快，以减少渗透性脱髓鞘综合征的风险。血钠上升的速度应低于10~12mmol/（L•24h），而对于渗透性脱髓鞘综合征高风险患者（血钠≤105mmol/L）、低钾血症、严重肝病、营养不良或酒精中毒的患者，24小时血钠上升应低于8mmol/L。
慢性低钠血症
最重要的治疗是限制液体摄入。每天摄入的液体量通常应限制在500~1000ml以内，可使血钠水平逐渐上升。但对于尿渗透压≥500mOsm/L、尿钠和尿钾浓度之和＞血钠浓度、24小时尿量＜1500ml，以及限制液体摄入24~48小时后血钠每天上升＜2mmol/L的患者，限制液体可能收效甚微，需要药物或盐水治疗。
AVP受体拮抗剂
包括考尼伐坦和托伐普坦。考尼伐坦可阻断AVP V1a和V2受体，目前只有静脉制剂。托伐普坦是选择性的AVP V2受体拮抗剂，为口服片剂。用药期间不要限制液体的摄入，以避免血钠浓度上升过快。
尿素
不仅可以增加无溶质水排出，还减少尿钠的排出，一般每天15~60g有效。
预后
SIADH患者的预后取决于潜在病因、低钠血症严重程度、以及潜在过度矫正的影响。药物诱导的SIADH一旦停用致病药物，通常会迅速完全康复。
历史
1938年Wilker和Crankshaw首次提出低钠血症与肺癌之间的关系。在20年以后，Schwartz和Bartter于1957年在1例支气管肺癌的患者中发现低钠血症，患者同时还伴有肾脏的大量排钠，但是患者无肾上腺以及肾脏的功能不全的改变，对此，他们推测这些改变可能与抗利尿激素的异常分泌相关。1967年Bartter和Schwartz对此综合征进行了综述，将其命名为SIADH，并制定了诊断标准。
研究进展
金刚烷胺致抗利尿激素分泌异常综合征
1例64岁男性帕金森病患者长期服用多巴丝肼、吡贝地尔缓释片、司来吉兰，因出现异动症，加用金刚烷胺，异动症状缓解。5个月后患者自觉全身疲乏无力，实验室检查发现低钠血症，血钠最低值为115mmol/L，经补钠治疗后血钠仍难以维持正常。患者既往无慢性肝病、急慢性肾病、恶性肿瘤、醛固酮减少症等病史，入院后检查排除了甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等疾病；患者的其他抗帕金森病药物已服用7年，未出现过血钠降低情况。排除其他因素，考虑患者的低钠血症为金刚烷胺引起抗利尿激素分泌异常综合征所致。停用金刚烷胺，同时继续给予补钠治疗，7天后患者疲乏无力症状消失，血钠恢复正常。停止补钠后患者未再出现疲乏无力症状，随访1个月患者血钠水平未再下降。
Alonso Navarro等曾报道1例66岁女性患者因帕金森病服用金刚烷胺和恩他卡朋治疗，9天后出现低钠血症，诊断为SIADH，停用恩他卡朋，低钠血症未恢复，但停用金刚烷胺后血钠恢复正常，表明服用金刚烷胺与SIADH之间可能存在因果关系。
异动症是中晚期帕金森病的常见运动并发症，严重影响患者的生活质量。《中国帕金森病轻度认知障碍的诊断和治疗指南（2020版）》推荐选用金刚烷胺改善患者异动症状。金刚烷胺说明书中常见的不良反应为眩晕、失眠、口干、便秘、精神症状、网状青斑等，未提示有SIADH。金刚烷胺导致SIADH的机制不明。有学者认为金刚烷胺等抗帕金森药物可能刺激了垂体系统对ADH的释放或增强了内源性ADH对肾小管系统的抗利尿作用，分泌ADH的视上神经元又受γ‑氨基丁酸能纤维及多巴胺D4受体控制。推测金刚烷胺可能通过影响视上核中的γ‑氨基丁酸能纤维，从而促进ADH释放，但尚需进一步研究证实。
提示：临床诊治帕金森病伴异动症应用金刚烷胺时，应考虑到发生低钠血症的可能，嘱患者用药过程中定期监测电解质，一旦出现全身倦怠无力、食欲低下等症状，应及时就医，防止发生严重的低钠血症。
参考资料
Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.icd.who.2024-06-12
Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-06-12
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion.National Library of Medicine.2024-06-17