慢性肾脏病
慢性肾脏病（chronic 肾脏 disease，CKD）的定义为肾脏结构或功能异常或肾脏移植≥3个月，影像学或实验室检查显示血尿、蛋白尿、肾脏异常；或肾小球滤过率（GFR）＜60ml/（min·1.73m2）的状况≥3个月。该病是全球性公共卫生问题，具有发生率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点。
2001年，美国肾脏病基金会推出了肾脏病患者预后及生存质量指南，提出了慢性肾脏病的概念。基于估算肾小球滤过率水平，将CKD分为1~5期。根据肾小球滤过率分期和尿白蛋白分级进行CKD的危险分层，分为1级（低危）、2级（中危）、3级（高危）和4级（极高危）。各种原发及继发性肾脏疾病都可导致CKD，危险因素有血容量异常、感染、肾毒性药物或其他物理化学因素等，发病机制有肾小球高滤过、高灌注；肾小球滤过屏障的损伤改变等。流行病学研究提示世界范围内CKD患者的患病率在逐年增加，美国20岁以上成年中CKD患病率已达13%，中国CKD患病率高达10.8%。虽然CKD的患病率相当高，但患者的知晓率却不足10%（美国为8.55%，中国为7.9%）。
慢性肾脏病的临床表现非常复杂，早期患者肾功能正常，表现为夜尿增多、双下肢水肿、乏力和腰痛等，当进展至中晚期后则可累及全身各个系统，可表现为高血压、心力衰竭、心包炎等。CKD根据肾脏病病史，临床表现，肾功能实验室检查和相关影像学检查结果即可做出诊断，辅助检查有血常规、尿液检查、肾功能检查等。治疗原则包括积极治疗原发疾病及去除疾病进展的可逆性危险因素，尽量延缓患者肾功能恶化的进展速度，当患者进入晚期以后则要考虑进行肾替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。按照CKD的不同分期，选择不同的预防和治疗策略。预防措施有均衡饮食、低盐饮食、保持健康体重等。
病因
各种原发及继发性肾脏疾病都可导致CKD，原发性肾脏疾病常见于慢性肾小球肾炎和肾小管间质性肾炎、多囊肾、肾盂肾炎和遗传性肾病等。继发性肾脏疾病常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、痛风肾病、高血压肾病、梗阻性肾病和骨髓瘤肾病等。传统认为原发性肾小球疾病（特别是IgA肾病）是CKD的首要病因，但近年的流行病学调查结果提示继发性肾脏疾病（特别是糖尿病肾病）的发病率和患病率显著升高，在发达国家和地区甚至超过后者成为CKD的第一位病因。
危险因素
CKD的病程是缓慢发展的，但在病程中若合并以下危险因素时可出现肾功能急剧恶化（CKD基础上的AKI（急性肾损伤），通常称为acute on chronic，A on C）。
1.血容量异常：特别是低血容量（如休克、脱水和低血压）；
2.感染：泌尿系或其他器官系统的感染；
3.肾毒性药物或其他物理化学因素：NSAIDs、抗生素等药物；
4.泌尿道梗阻；
5.血压波动：特别是未控制的高血压；
7.未控制的基础疾病：特别是大量蛋白尿；
8.内分泌和代谢异常：高血糖、高脂血症、高尿酸血症、肥胖、继发性甲状旁腺功能亢进症等；
9.不良生活方式：吸烟、嗜酒、过度劳累等；
10.肾血管疾病：肾动脉狭窄、肾动静脉血栓等。
发病机制
1.肾小球高滤过、高灌注：慢性肾功不全由于肾实质减少后，残余肾单位肾小球血流动力学发生变化，肾小球毛细血管内压力和流量增加，引起单个肾小球滤过率（SNAFR）增加，这种肾小球的高滤过和高灌注是慢性肾衰竭患者残余肾单位在病程进展中的共同途径之一。其结果是造成肾小球毛细血管的一系列损伤，系膜基质的增加，最终引起肾小球硬化。
2.肾小球滤过屏障（包括足细胞、基底膜和内皮细胞）的损伤改变：肾小球滤过物质的选择性丧失，表现为大量蛋白尿，结果导致和加重肾小球硬化和间质纤维化。
3.氧自由基学说：近年研究认为慢性肾衰竭时残余肾单位肾小管代谢亢进，引起残余肾单位内氧自由基生成增多，自由基清除剂生成减少，进一步引起脂质过氧化反应增强，致细胞组织的损伤，引起肾单位损害进行性加重。
4.细胞因子：血管紧张素Ⅱ、内皮素、转化生长因子β以及白介素-1等炎症介质或趋化因子均加重肾小球硬化，肾小管损伤和间质纤维化。
5.其他：尿毒症毒素，如1,1,3,3-四甲基胍、甲状旁腺激素（PTH）等的损害作用以及基因多态性对慢性肾功能不全的发展也有一定的作用。
流行病学
流行病学研究提示世界范围内CKD患者的患病率在逐年增加。美国最新的统计数据显示20岁以上成年美国人中CKD患病率已达13%，较10年前升高约30%。而中国CKD患病率也高达10.8%。虽然CKD的患病率相当高，但患者的知晓率却不足10%（美国为8.55%，中国为7.9%）。
病理生理学
CKD早期病理改变与原发疾病相关，肾小球肾炎患者可出现系膜细胞、系膜基质、基底膜、内皮细胞不同程度的增生，新月体形成，炎症细胞浸润等表现；间质性肾炎患者则表现为肾间质的炎症、纤维化和萎缩等；糖尿病肾病患者则表现为肾小球内结节状增生等。CKD晚期大多数患者肾脏体积缩小，病理改变显示为肾小球硬化和肾小管萎缩间质纤维化。
临床表现
CKD的临床表现非常复杂，可以涉及人体的各个器官和系统。患者的临床表现既与基础疾病相关，又与肾功能恶化后尿毒症毒素在体内蓄积有关。在疾病的早期患者肾功能正常，临床表现轻微，疾病发展隐匿，患者常无主观症状，或仅有夜尿增多、双下肢水肿、乏力和腰痛等非特异表现，因此常被忽略。当进展至CKD中晚期后则可累及全身各个系统。
1.CKD随着肾功能恶化
患者常并发消化道溃疡和黏膜炎症改变，在ESRD（终末期肾脏病）患者中消化道出血也较常见。
2.CKD患者的心血管系统并发症可有以下表现
（1）高血压：CKD患者高血压由多种因素所致，既有容量负荷过多也有肾素-血管紧张素-醛固酮活性升高。长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大，导致心律失常和心力衰竭，并加重肾功能损害，导致恶性循环。CKD患者高血压常较难控制，部分患者甚至可高达200/120mmHg，引发高血压脑病和脑出血，需多种药物联合控制。
（2）心力衰竭：CKD患者常可合并不同程度的心力衰竭，容量负荷过重、高血压、贫血、心肌病、心包积液、甲状旁腺功能亢进症、电解质紊乱等因素均参与心力衰竭的发生。患者可出现心悸病、气促、端坐呼吸、颈静脉怒张、肝脾大及水肿。甚至出现肺水肿。
（3）心包炎：心包炎也是CKD晚期的常见并发症，与透析相关出血、容量负荷过重、尿毒症毒素蓄积、原发病、感染和炎症等因素关系密切。患者出现持续心前区疼痛，伴不同程度的发热、心包积液少时可闻及心包摩擦音，大量心包积液时则可出现心脏压塞的表现。
（4）心肌病：CKD晚期患者常并发心肌病，病因包括容量负荷过重，高血压，贫血，甲状旁腺功能亢进症，尿毒症毒素、营养不良，水、电解质、酸碱平衡紊乱等。临床表现包括胸闷、气促、心前区不适、心力衰竭，体格检查可发现心脏大、心律失常，ECG检查提示心肌肥厚劳损，传导阻滞、心律失常。超声心动图示心室肥厚、射血分数降低。
（5）心律失常：心律失常在CKD患者中也非常多见。左心室肥厚、毛地黄药物的使用、高龄、电解质紊乱以及基础心脏疾病都是心律失常的重要病因。患者可合并多种类型的心律失常，临床表现心悸病、眩晕、黑矇，甚至猝死。
3.血液系统
CKD患者最常见的临床表现是贫血，其最主要原因是促红细胞生成素（erythropoetin，EPO）产生不足和铁的缺乏。红细胞破坏增加、毒素抑制骨髓增生、继发性甲状腺功能亢进、机体炎症状态、失血等也是非常重要的因素。患者出现眼睑、皮肤苍白、乏力、食欲低下、头晕、收缩期吹风样杂音。CKD晚期患者白细胞（特别是中性粒细胞）趋化能力、吞噬能力、杀菌力全面受损，可能与尿毒症毒素、营养不良、炎症、铁负荷和药物等因素相关。临床上患者易并发感染（泌尿系统、呼吸系统、消化系统感染等）。CKD晚期（特别是ESRD患者）常存在血小板功能降低和血小板-血管壁相互作用减弱和凝血、纤溶系统的异常，因此CKD患者常有凝血机制异常。
4.呼吸系统
早期出现肺活量降低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降，进入尿毒症期，患者在没有容量负荷的情况下即则可出现肺淤血，称之为“尿毒症肺”，部分患者还会出现尿毒症性胸膜炎及肺转移性钙化。临床通常表现为呼吸困难，肺活量减少，肺功能减退，且患者易并发肺部感染。
5.神经系统
可分为中枢神经系统病变和周围神经系统病变。中枢神经系统早期表现为功能抑制，如淡漠、疲乏、记忆力减退。病情加重时出现记忆力、判断力、定向力及计算力障碍，并可出现欣快感或抑郁症、妄想和幻觉，可有扑翼样震颤，最后可发展为嗜睡和昏迷，称之为“尿毒症性脑病”。周围神经系统病变常见下肢疼痛、灼痛和痛觉过敏，运动后消失，称为不安腿综合征。进一步发展则有肢体无力、步态不稳及深腱反射减弱，最后则出现运动障碍。
6.矿物质骨代谢异常
CKD患者的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不良。其发病基础是长时间的钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进症。可分为两类：①高转化性骨病，临床表现为纤维囊性骨炎，伴有骨质疏松症和骨硬化病；②低转化性骨病，早期为骨软化症，后期为无动力型骨病。CKD患者骨病和钙磷代谢紊乱又被称为慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）。
7.皮肤改变
尿毒症患者可因贫血面色苍白或呈黄褐色，常伴有难治性瘙痒症，皮肤可见抓痕。部分患者可出现皮肤溃疡及软组织坏死等。
8.内分泌系统
内分泌功能受损表现为促红素生成素减少导致贫血；CKD患者肾脏维生素D₃的25羟化障碍，导致1，25（OH）₂D₃缺乏导致肾性骨病；甲状腺素代谢异常，常有甲状腺功能减退的症状。生长激素的产生和（或）分泌调节异常引起尿毒症患者基础生长激素升高和垂体功能失调，男性患者性功能减退，女性患者可出现闭经、不育；由于酸中毒、甲状旁腺功能亢进症，CKD患者常出现胰岛素抵抗，导致糖耐量异常。
9.水、电解质、酸碱平衡紊乱
（1）水、钠平衡：夜尿增多是CKD早期症状之一。随着肾功能进一步减退，尿量开始减少，到疾病晚期可出现少尿，从而出现容量超负荷的表现。CKD早期，肾调节钠平衡能力虽有所下降，但血钠水平仍能保持正常范围。随着病情进展，患者常出现血钠水平异常，既可以是高钠血症也可以是低钠血症。
（2）钾平衡：CKD早、中期很少发生高钾血症。当合并感染、酸中毒、创伤、脱水、顽固性便秘、溶血性贫血或进食富含钾的食物、保钾利尿药、含钾或影响血钾的药物、输血以及少尿、无尿等情况时可以发生高血钾。仅少数CKD患者出现低钾血症，其原因主要是钾摄入不足、腹泻、大量出汗、肾失钾（Fanconi综合征、Batter综合征等）。
（3）磷代谢：CKD早期即可出现磷的排泄不足，引起高磷血症。高磷可诱发转移性钙化和组织损害，皮肤和皮下组织转移性钙化表现为瘙痒，关节周围钙化导致肌腱炎和关节炎，其他如在心脏、肺、脑部钙化则可引起心脏传导障碍、二尖瓣下狭窄、限制性和纤维性肺病。高磷血症还可以导致继发性甲状旁腺功能亢，引起骨营养不良，临床上表现为肌病、软组织钙化以及肾性骨病。
（4）钙代谢：CKD患者常并发低钙血症。其原因在于钙摄入不足；小肠吸收钙降低；磷在体内蓄积以及维生素D₃肾25羟化障碍等。临床可出现手足抽搐等表现。
（5）镁代谢：主要表现为高镁，亦可表现为缺镁。当血清镁浓度\u003e1.64mmol/L时可引起嗜睡、言语障碍、食欲缺乏；当血清镁\u003e2.05mmol/L时可明显抑制神经肌肉功能，出现昏睡、血压下降、腱反射减弱和肌无力；随着血清镁浓度进一步升高，可出现心动过缓、房室传导或心室传导阻滞，严重者可致心搏骤停。
（6）代谢性酸中毒：CKD时由于GFR下降及肾小管功能障碍，患者不能有效的排泄蛋白质代谢产生的酸性产物，因此从早期开始就合并不同程度的代谢性酸中毒。酸中毒对肾性骨病、蛋白质代谢、糖代谢都有影响。急性酸中毒最主要的危害是导致心血管系统和中枢神经系统功能障碍，可产生致死性室性心律失常、心肌收缩力下降以及对儿茶酚胺反应性降低。
10.糖、脂肪、蛋白质及氨基酸代谢病障碍
（1）糖代谢障碍：可表现为①正常的糖耐量，正常血糖但伴高胰岛素血症；②轻度空腹高血糖、糖耐量可以正常。
（2）脂代谢障碍：CKD患者常有脂质代谢障碍，表现为高脂血症，以三酰甘油血症为主，总胆固醇水平一般正常。这使动脉粥样硬化的危险性增高。
（3）蛋白质和氨基酸代谢障碍：CKD患者常表现为蛋白质、氨基酸合成下降、分解代谢增加及负氮平衡，儿童可出现发育迟缓，成年人则出现营养不良，严重影响患者康复和伤口愈合，并增加感染机会。
检查诊断
诊断标准
CKD根据肾脏病病史，临床表现，肾功能实验室检查和相关影像学检查结果即可做出诊断。
基于估算肾小球滤过率水平，将CKD分为1~5期。根据肾小球滤过率分期和尿白蛋白分级进行CKD的危险分层，分为1级（低危）、2级（中危）、3级（高危）和4级（极高危）。
辅助检查
CKD患者因原发疾病不同，可出现原发疾病的特异性实验室和影像学检查结果。而随着病情进展，GFR逐渐降低，患者可出现以下指标的变化。
1.血常规
CKD患者最常见的血常规检查异常是正细胞、正色素性贫血，并与患者的GFR水平同步。患者白细胞和血小板计数一般正常。
2.尿液检查
CKD早期即有尿检异常，主要表现为以下几个方面：①当患者并发肾小管功能异常时尿比重和渗透压下降固定，晚期尿比重1.010，尿渗透压300mOsm/L.②早期尿量一般正常，随着肾功能恶化出现夜尿增多，晚期随着GFR下降，尿量逐渐减少，甚至出现少尿或无尿。③尿蛋白的量与基础疾病相关，若为肾小球疾病则通常合并大量蛋白尿，肾小管和间质疾病则蛋白尿较少（\u003c2g/24h），糖尿病肾病患者也常合并大量蛋白尿。④尿沉渣有形成分也与基础疾病有关，肾小球疾病常伴有较多异常红细胞和管型，肾间质疾病（特别是感染性疾病）则可检出较多白细胞。尿沉渣检出蜡样管型提示CKD进展至晚期。⑤当患者出现肾小管功能不全时可检出尿糖、氨基酸或尿pH值异常。
3.肾功能检查
CKD患者最重要的检查之一就是肾功能检查，准确评估GFR对于判断CKD的分期及确定治疗方案至关重要。目前常用的检查方法有：①菊粉清除率（Clin）是测定GFR的金标准，但是检测烦琐，极为不便，仅用于科研，临床上不能常规使用。②放射性核素检测，常用⁹⁹ᵐTcDTPA清除率评估GFR，可准确的检测肾有效血浆流量和GFR，是目前临床评价GFR的“金标准”。③采用公式计算GFR，常用Cockcroft-Cault公式和MDRD公式，但估算公式受人种影响较大；eGFR-EPI公式是近来应用较多的eGFR计算公式，有研究表明CKD-EPI优于MDRD（表21-4）.但是需要注意的是，CKD-EPI在亚洲人群中应用欠佳（可能与亚洲人群BMI低有关）。④内生肌酐清除率（Ccr）也是临床常用的指标，基本能反映肾实质受损的程度，但GFR\u003c50ml/min时计算值常超过实际GFR。⑤血清肌酸酐（Scr）和尿素氮（BUN）是临床最常用的反应肾功能的指标，但敏感性较低，不能反映早期肾功能减退，一般于GFR降低50%以上时升高，此外还受许多其他因素的影响。⑥胱抑素C（CysC）是一种检测肾功能的新指标，近年受到临床重视，肾脏是清除循环中CysC的唯一器官，而且肾小管也不分泌，血清CysC与GFR有良好的相关性，敏感度高，肾功能轻度受损Scr无升高时CysC即可升高。
4.血生化及其他检查检查
患者血生化可出现尿酸升高、低钙血症、高磷血症、二氧化碳结合力降低等。营养不良的患者也会出现血清白蛋白降低。合并贫血的患者常有EPO浓度降低，血清铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度降低。继发甲状旁腺功能亢进症的患者则可检出PTH升高，活性维生素D降低。高转化骨病的患者血清碱性磷酸酶（AKP）水平升高。合并水钠潴留的患者血尿钠肽水平显著升高。患者常有血脂异常，以三酰甘油升高为主。
5.影像学检查
CKD早期影像学检查多无异常。肾小球肾炎所致CKD晚期肾脏体积缩小，多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病、异型球蛋白血症所致的CKD则肾脏大小正常或增大。梗阻肾病所致CKD则可发现积水、结石、占位等征象。肾血管病变所致CKD则可出现单侧肾缺如缩小，血管狭窄等异常。晚期CKD患者心脏彩超可发现左心室肥厚、心脏长大等征象。当患者并发“尿毒症肺”时胸部X线平片或CT则可出现呈蝶形的双肺弥漫的渗出和炎症病灶。严重的继发甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺B超可发现增大的甲状旁腺或结节。
6.肾活检
CKD早期，特别是肾小球疾病所致者，应及时进行肾活检明确病理诊断以确定最佳治疗方案。若晚期肾脏体积已经缩小则失去肾活检机会。对于CKD合并AKI的患者，若肾功能恶化原因不清也应尽快行活检，以免错过最佳治疗时机。
鉴别诊断
在诊断CKD时需注意以下几个问题。
1.鉴别CKD和AKI:CKD与AKI鉴别可根据病史、肾功能、小便常规、B超双肾大小、指甲肌酸酐、高血压、贫血、血清钙磷、iPTH和肾活检进行鉴别。
2.明确CKD的原发疾病：CKD是一组疾病，不是单一特异性疾病，明确原发疾病对选择正确的治疗方案至关重要。可根据患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学结果和肾活检病理进行诊断。
3.分析CKD的分级：根据KIDGO指南中基于肾脏病因、GFR和白蛋白尿水平对CKD进行分期。
4.寻找引起CKD进展的可逆因素：寻找和去除疾病进展的可逆性危险因素对于改善患者的预后、延缓肾功能恶化、推迟肾脏替代治疗、提高患者的生活质量非常重要。主要的可逆因素见上文。
5.明确有无并发症：CKD常见的并发症包括：①高血压；②心血管并发症；③肾性贫血；④继发性甲状旁腺功能亢进症症和CKD-MBD；⑤感染；⑥营养不良、电解质紊乱和代谢性酸中毒。
治疗
治疗原则
CKD的治疗原则包括积极治疗原发疾病及去除疾病进展的可逆性危险因素，尽量延缓患者肾功能恶化的进展速度，当患者进入CKD晚期以后则要考虑进行肾替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。按照CKD的不同分期，选择不同的预防和治疗策略。
一体化治疗
由于CKD是累及多器官多系统的疾病，其并发症也相当复杂，因此强对调CKD患者进行一体化治疗，包括生活方式的调整、饮食和营养治疗、原发疾病的治疗、并发症的处理和肾替代治疗，只有全面的一体化治疗才能改善患者的预后、延缓肾功能恶化、推迟肾脏替代治疗、提高患者的生活质量。一体化治疗包括：一级预防，增强健康意识，改变生活方式，定期筛查，早期诊断；去除诱因；治疗原发病，包括药物治疗、外科手术治疗和介入手术治疗；治疗并发症和合并症；以及肾脏替代治疗。
1.一级预防：首先应该在全民中进行泌尿系统疾病的健康教育，增强健康意识，改变生活方式，定期筛查，早期诊断。增强其对泌尿系统疾病预防和早期信号识别的知识普及，诱导良好的生活方式。定期筛查，对泌尿系统疾病高发危险人群，如高血压病、糖尿病、结缔组织病等患者，应定期查尿常规、肾功能和泌尿系统B超，以期尽早发现和诊断进展的泌尿系统病变，及时将患者转诊至肾脏内科或泌尿外科专科医生处就诊。
2.避免或去除加重肾损伤的危险因素和诱因，如血容量不足、感染、梗阻性肾病、心力衰竭和严重心律失常、肾毒性药物、急性应激反应状态、高血压（包括急进型高血压或高血压的降压过快过剧）、高血钙、高磷血症或转移性钙化等，及时去除诱因可减轻甚至逆转肾脏损伤。
3.治疗原发病：包括药物治疗、外科手术治疗和介入手术治疗。内科治疗主要包括：针对病因的药物如免疫抑制剂等，其他药物如一系列减少蛋白尿、保护肾脏的综合措施限制蛋白、限制盐分的摄入、控制血压、控制血糖、控制高脂血症、控制高尿酸血症、ACEI/ARB的应用以及中药如大黄、黄芪、虫草、活血化瘀药如水蛭、环毛蚓。但是由于疾病的复杂性和疾病晚期脏器的不可逆器质性损伤，往往靠单纯的内科药物治疗已不能达到有效的治疗，这时候，常常需要多学科的整合和交叉。如肾动脉粥样硬化所致缺血性肾病，仅仅靠降压、他汀、抗血小板等药物已不能达到有效缩小斑块、改善肾脏血供的目标，这时候往往需要介入医学与泌尿外科介入联合治疗才能有效达到治疗目标。
4.治疗并发症和合并症：延缓慢性肾脏病的进展，提高患者生活质量，改善远期生存率。如积极纠正水和电解质平衡的失调，必要时行透析治疗；积极纠正心血管和肺并发症；改善贫血；控制感染；改善神经精神和肌肉系统症状等。同时为肾脏替代治疗做好准备：包括对患者及家属的宣教，介绍不同替代治疗方法的特点，让患者根据自身情况自主选择肾脏替代的方式；有计划地建立透析通路。对计划行血液透析的患者，拟造瘘侧手臂静脉应尽量避免穿刺，预估透析时间点提前3个月到半年建立自体内瘘。计划腹膜透析的患者可在腹膜透析开始前2~4周手术置管。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植三种方式。三种方式各有优缺点，可根据患者的具体情况，在不同阶段选择不同的肾脏替代治疗方法。但不论哪种治疗方式，目标都是提高患者生活质量和远期生存率。
营养治疗
CKD患者营养治疗的核心是肾替代治疗前的限制蛋白质饮食。低蛋白饮食（LPD）可以①减少蛋白尿；②改善蛋白质代谢，减轻氮质血症；③改善代谢性酸中毒；④减轻胰岛素抵抗；⑤改善脂质代谢；⑥减轻继发性甲状旁腺功能亢进症。在实行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给患者同时补充复方α-酮酸制剂。低蛋白饮食加复方α-酮酸制剂治疗有如下益处：①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒。②补充机体必需氨基酸，改善蛋白质代谢。③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。④提高脂酶活性，改善脂代谢。⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。⑥减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。
1.CKD患者营养治疗的具体实施方案
饮食治疗的一般方案如下。（1）蛋白入量：对于非糖尿病肾病型CKD1、2期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量0.8g/（千克d）。从CKD3期应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量0.6g/（kg·d），并可补充复方α-酮酸制剂0.12g/（kg·d）。研究报道GFR已重度下降，且患者能够耐受更严格蛋白限制，则蛋白入量还可减至0.4g/（kg·d）并补充复方α-酮酸制剂0.20g/（kg·d）。低蛋白饮食中约50%蛋白应为高生物价蛋白。而糖尿病肾病患者从出现蛋白尿起即应减少饮食蛋白，GFR≥90ml/min，推荐蛋白入量0.8g/（千克d）。从GFR下降起，即应实施LPD.GFR90~15ml/min，推荐蛋白入量0.6g/（kg·d），并可同时补充复方α-酮酸制剂/（kg·d）。
（2）热量摄入：实施LPD治疗时，热量摄入需维持于30~35kcal/（kg·d）。脂肪不能超过总热量的30%，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2：1，胆固醇摄入量\u003c300mg/d。肥胖的2型糖尿病患者需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250~500kcal/d），直至达到标准体重。对于糖尿病患者应注意调整胰岛素用量。
（3）其他营养素：各种维生素及叶酸应充分补充。当出现高磷血症时磷入量应限制在800mg/d以下（最佳入量为500mg/d）。
2.实施LPD治疗时对患者的监测
在实施LPD治疗时，必须对患者治疗顺从性及营养状况进行密切监测，以防营养不良发生。
（1）饮食治疗顺从性的监测：①蛋白入量监测：测定患者24h尿尿素排泄量，腹膜透析患者还应测24h腹透液尿素排泄量，然后计算氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量（protein equivalent of 氮 appearance rate，PNA）或蛋白分解代谢率（PCR），在氮平衡情况下，其值应与蛋白入量相等；②热量摄入监测：根据患者3d饮食记录，来计算患者实际摄入热量。
（2）CKD患者甲状旁腺激素和钙磷水平的监测:CKD3期提倡每年1次；CKD4~5期及透析患者每3个月监测1次。
（3）患者营养状态的评估：CKD患者从GFR\u003c60ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始对患者营养状态进行监测。对患者实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每2~3个月监测1次。需应用下列多种方法检测，然后进行综合分析，才能对患者营养状态做出客观评估。人体测量包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等；生化指标包括血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等；主观综合营养评估（SGA）。
CKD合并肾性贫血的治疗
贫血是CKD的重要并发症，并与CKD进展和不良结局密切相关。随着CKD进展，反映贫血程度的血色素（hemoglobin，HGB）浓度不同程度地下降。KDOQI指南指出CKD3期起应评估患者是否并发贫血。2012年KDIGO指南明确提出对以下患者进行贫血评估：①G1~G2期，存在贫血症状；②G3a~G3b期，至少每年检测1次；③G4~G5期，至少每年检测2次。此外，还明确提出CKD贫血诊断标准：成年人及大于15岁的儿童：男性血红蛋白浓度（Hb）\u003c13.0g/dl；女性Hb\u003c12.0g/dl；0.5~5岁：Hb\u003c11.0g/dl；5~12岁：Hb\u003c11.5g；12~15岁：Hb\u003c12.0g/dl（1g/dl=10g/L）。若发现贫血，应进一步完善以下项目：网织红细胞计数、铁蛋白、转铁饱和度、维生素b₁₂及叶酸水平。虽然维持较高的血色素浓度患者的自我感觉和体能较好，但心血管事件的发生率明显升高，死亡率也升高，因此，2007年KDOQI指南推荐纠正肾性贫血的目标值是血红蛋白11~12g/dl，不应超过13mg/dl。
1.促红细胞生成素
（1）给药途径及剂量：EPO治疗的初始剂量是皮下给药80~120IU/（千克周），分2~3次使用；静脉给药120~150IU/（kg·周），分3次使用。Hb\u003c70g/L的患者，应适当增加初始剂量；非透析患者和一般情况较好的透析患者可适当减量；对于高血压、伴有严重心血管疾病的患者应从小剂量开始使用。
（2）剂量调整：治疗开始后经过2~4周测定1次Hb值，控制Hb增长速度每月10~20g/L，4个月达到目标值。若每月升高\u003c10g/L，则并将剂量增加25%，若每个月Hb升高\u003e20g/L则减量25%~50%或暂停使用。维持阶段每1~2个月检测1次Hb，若每月Hb值变化\u003e10g/L，则增加或减少剂量25%。
（3）EPO治疗的不良反应：常见不良反应为高血压、血栓形成，其他少见不良反应包括头痛、癫痌、肝功能异常、高钾血症、过敏等。
（4）EPO抵抗的原因：铁缺乏、感染及炎症、慢性血液丢失、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、叶酸或维生素b₁₂缺乏、多发性骨髓瘤、营养不良、溶血性贫血、ACEI/ARB类药物的使用。
2.铁剂的应用
（1）铁状态的评价：体内铁状态的评价，应采用转铁饱和度（TSAT）以及铁蛋白（SF）指标。
（2）铁剂的治疗：如果患者铁缺乏[非透析患者或腹膜透析患者TSAT\u003c20%和（或）SF\u003c100g/ml，血液透析患者TSAT\u003c20%和（或）SF\u003c200ng/ml]，应补铁，非透析患者或腹膜透析患者可以静脉或口服给予铁剂，血液透析患者优先选择静脉补铁。血液透析中每周100~125mg，连续8~10周静脉注射铁剂。当SF\u003e500ng/ml时停止补铁。
高血压处理原则
KDOQI指南推荐血压控制目标值，一般人群为BP\u003c140/90mmHg；CKD1~4期患者BP\u003c135/85mmHg；CKD1~4期同时伴蛋白尿\u003e1g/d或糖尿病者\u003c125/75mmHg；CKD5期适当放宽至BP\u003c140/90mmHg.KDIGO指南推荐CKD患者高血压个体化治疗。应据患者的年龄、脉压、共存的心血管疾病和其他并发症、CKD进展的危险因素、视网膜病变存在与否（糖尿病CKD患者），以及对治疗的耐受性等来个体化确定患者的血压靶目标和治疗药物。无论是否合并糖尿病，尿白蛋白AER\u003c30mg/24h（或近似值△）时，维持收缩压（SBP）≤140mmHg，舒张压（DBP）≤90mmHg（1B级证据）；AER\u003e30mg/24h（或近似值⁴）时SBP≤130mmHg，DBP≤80mmHg（2D）；老年患者应综合考虑年龄、合并症及合并症的治疗，并密切关注降压治疗相关不良事件，如电解质紊乱、急性肾功能不全、直立性低血压等。
根据白蛋白尿水平确定CKD的血压目标：若尿白蛋白肌酸酐比值\u003c30mg/g，血压应≤140/90mmHg；若尿白蛋白肌酐比值≥30mg/g，血压应≤130/80mmHg。推荐的药物使用原则是：优先选择血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗药（ARB）类药物，ACEI/ARB具有降低高血压、减少尿蛋白、延缓肾脏损伤进展等肾脏保护作用，还能通过减少肾小球内压、抑制肾脏细胞外基质蓄积、拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。为有效降压，CKD患者常需多种降压药物配伍应用，ACEI/ARB、利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻断药或α受体阻断药均能联合应用已达到血压控制的目标。药物治疗的同还需限制盐摄入量。为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量（比降血压药量大），且用药时间要久。肾功能不全患者SCr\u003c265μmol/L（3mg/dl）时，仍可应用ACEI，但宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并根据肾功能适当减量，以免药物体内蓄积。SCr\u003e265mmol/L（3mg/dl）时，是否仍可用ACEI存在着争议，如果应用需高度警惕高钾血症，对于这类患者可选用钙离子通道阻断药、α受体阻滞药和β受体阻滞药。
矿物质和骨代谢异常的治疗原则
对于成年患者，从CKD3期就应开始进行血清钙、磷、甲状旁腺激素（iPTH）及碱性磷酸酶活性水平的检测。KDIGO指南推荐的合理监测时间如下。
CKD3期：每隔6~12个月检查血清钙、磷水平；根据PTH基线水平和CKD进展情况决定PTH的检查间隔时间。
CKD4期：每隔3~6个月检查血清钙、磷水平；每隔6~12个月检查PTH水平。
CKD5期及5D期：每隔1~3个月检查血清钙、磷水平；每隔3~6个月检查PTH水平。
CKD4-5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH水平升高，则可增大检测频率。
对于接受针对CKD-MBD治疗或已经出现血清生化检查异常的CKD患者，可以合理地增加检测频率，从而监测病情变化趋势、疗效以及药物副作用。CKD-MBD的治疗以降低过高血磷，维持正常血钙为目标。
1.控制血磷
①限制饮食中磷的摄入，每日摄入量控制在800mg以内。②磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。含钙的磷结合剂，如碳酸钙、乙酸钙等于餐中服用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的元素钙量不应超过1500mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg/d）。有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Sevelamer、碳酸 镧等。③严重的高血磷（\u003e2.26mmol/L）者可短期（3~4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其他制剂。④充分透析能有效地降低血磷，患者应增加透析频率和时间有助于磷的清除。
2.调整血钙
CKD各期患者均应维持血钙在2.10~2.37mmol/L.对于低血钙伴有低钙症状者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。透析患者血钙浓度\u003e2.54mmol/L（10.2mg/ml）时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液（1.25mmol/L或更低）等。
3.钙磷乘积
应尽可能维持较低的钙磷乘积，使𝐶𝑎×𝑃\u003c55𝑚𝑔2/𝑑𝑙2（4.52𝑚𝑚𝑜𝑙2/𝐿2）以避免发生异位钙化。2007年版的KDIGO指南已经取消该指标。
4.活性维生素D的应用
CKD患者，血浆PTH超过相应目标范围时（3期\u003e70pg/ml，4期\u003e110pg/ml，5期\u003e300pg/ml），需给予活性维生素D制剂，治疗前必须纠正钙、磷水平异常，治疗过程中密切监测PTH、钙、磷水平，调整药物剂量。1,25（OH）₂D₃的应用方法推荐如下。
（1）小剂量疗法：主要适用于轻度继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT）患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。用法：0.25μg，每天1次口服。若PTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%~50%，甚至隔日服用。并根据PTH水平调整剂量，避免PTH水平过度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在目标值范围。如果PTH无明显下降，则增加原剂量的50%，治疗4~8周后仍未达到目标范围，可用大剂量间歇疗法。
（2）大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度SHPT患者。PTH300~500pg/ml者，每次1~2μg，每周2次口服；PTH500~1000pg/ml者，每次2~4μg，每周2次口服；PTH\u003e1000pg/ml者，每次4~6μg，每周2次口服。如果经治疗4~8周后，PTH水平没有明显下降，则剂量增加25%~50%。一旦PTH降到目标范围，剂量减少25%~50%，并根据PTH水平调整剂量以最小剂量维持PTH在目标范围。
经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT（PTH持续\u003e800pg/ml），并且有顽固的高血钙和（或）高磷血症，对治疗抵抗者，以及经核素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。
纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡
对有明显失水患者，若无严重高血压和心力衰竭，可视病情需要补液。以口服补液为最佳选择，不能口服的患者，静脉输液时一定要严密观察其血压、心功能状态，以避免水潴留的发生。而严重肾功能障碍合并水潴留或水中毒时应严格限制入水量，以每日排水量加非显性失水量之和为度，并应限制钠摄入量，同时可给予利尿药。一般多选用襟利尿药，以呋塞米和布美他尼为主。高钾血症者应限制钾摄入。代谢性酸中毒是CKD进展的一个重要因素，轻度酸中毒可酌情给予碳酸氢钠3~6g/d口服。若二氧化碳结合力低于15mmol/L，可用碳酸氢钠或乳酸钠，纠正至20mmol/L即可停止。严重酸中毒（pH\u003c7.2）者应立刻进行透析治疗。治疗过程中要注意防止低钾和低钙，警惕发生高钠血症、高渗血症以及诱发心力衰竭。
控制感染
CKD患者极易并发感染，特别是肺部、皮肤和尿路感染，应尽早进行病原学检查按药敏试验选用药物，禁用或慎用肾毒性药物，并按肾功能情况调整用药剂量及给药间期。
清除肠道毒物
口服氧化淀粉（包醛氧化淀粉），能吸附肠道中氮代谢产物，并通过腹泻作用将毒性物质排出体外，用法为每日口服15~30g，长期服用可降低血尿素氮水平，中药大黄除具有泻下作用外，还具有抗氧化、抑制多种生长因子及促进ECM蛋白酶活性的作用，进而延缓肾脏病的进展。其他如黄芪、香果、冬虫夏草图等也具有一定作用。
肾脏替代治疗
肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析以及肾移植。CKD4期应动员患者进行肾脏替代治疗的相应准备，如自体动静脉内瘘的建立。通常当患者eGFR\u003c10ml/min时应开始进行肾脏替代治疗。然而，当患者为糖尿病肾病或并发症明显时，尽管eGFR\u003e15ml/min也应考虑及时开始行肾脏替代治疗。若患者并发高钾血症（血钾\u003e6.5mmol/L或伴心律失常），顽固的代谢性酸中毒（pH\u003c7.20），急性左心力衰竭或肺水肿，尿毒症性脑病，尿毒症心包炎，应行急诊透析治疗。
预防
1.均衡饮食：保持饮食多样化，选择新鲜蔬菜水果，特别是深色蔬菜，确保摄入足够的维生素和矿物质。
2.低盐饮食：减少食盐摄入，每天吃盐不超过5克，尽量不吃烟熏、烧烤、腌制等过度加工食品，有助于控制血压，降低肾脏负担。
3.适量蛋白质：避免过量摄入蛋白质，特别是动物蛋白，因为过多的蛋白质会产生更多的代谢废物，增加肾脏负担。
4.控制血压和血糖：糖尿病和高血压是慢性肾脏病的重要风险因素，通过饮食和生活方式控制尤为重要。
5.保持健康体重：肥胖会增加慢性肾脏病的风险，因此保持健康的体重对于预防慢性肾脏病非常重要。
6.适量饮水：保持充足的水分摄入有助于肾脏正常工作，但也要避免过量饮水，每天饮水量在1500～1700毫升，大约7～8杯，以白开水或茶水为佳，少喝或不喝含糖的饮料。
7.避免吸烟和限制饮酒：吸烟和过量饮酒都会对肾脏造成损害。
8.适当锻炼：适量的体育活动有助于维持健康体重和稳定血压血糖，降低患慢性肾病的风险，对肾脏健康有益。
9.保持乐观情绪：乐观的情绪有助于提高食欲，增强机体抵抗力。
10.规律生活：保证充足睡眠，避免熬夜和过度劳累。
11.定期肾功能检查，可以早发现问题。
预后
慢性肾脏病是全球性公共卫生问题，具有预后差的特点。
历史
与慢性肾脏病相对应的传统疾病概念是慢性肾功能不全（chronic renal failure，CRF），是指患者已经出现肾功能减退，伴有明显的实验室指标改变和临床症状。可见CRF所涉及的患者已经进入肾功能进展性衰竭期，显然此时开始干预治疗已经错过了最佳时机，患者通常不可避免地进入终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）。因此，2001年，美国肾脏病基金会推出了肾脏病患者预后及生存质量指南（NFK-K/DOQI），提出了CKD的概念，旨在更早地干预、去除肾脏疾病进展的危险因素，改善患者的预后。
参考资料
一文总结 | 慢性肾脏病的定义、分期、病因、筛查及监测.中国医学论坛报今日肾病.2025-04-01
指南与共识 | 《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》解读.中国实用内科杂志.2025-04-01
【医学科普】慢性肾脏病的早期发现和预防，你知道多少？.火箭军特色医学中心.2025-04-01