皮肌炎

皮肌炎（dermatomyositis，DM），是一种累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病，以亚急性和慢性发病为主。通常包括皮肤、肌肉两方面病变，也可表现为单一病变。成人皮肌炎的年发病率为（5~10）/100万，男女比例约为1∶2。

皮肌炎病因尚未明确，可能与自身免疫、感染、肿瘤及遗传因素有关。根据发病人群，皮肌炎可分为幼年皮肌炎（JDM）和成人皮肌炎，前者发病年龄高峰为5-15岁，后者为45~65岁。临床上，皮肌炎主要有皮肤和肌肉受累的症状。幼年皮肌炎通常表现为易疲劳、肌肉无力和皮疹，有时表现为发热、咳嗽、腹痛等，部分病例全身症状重，合并呼吸衰竭和心功能不全而死亡。成人皮肌炎病程中还可以出现发热、体重下降、疲惫感等表现，部分可伴发恶性肿瘤。主要结合典型皮损、对称性四肢近端肌群和颈部肌无力、血清肌酶升高、肌电图为肌源性损害、肌肉活检符合肌炎病理改变等依据，配合肌肉磁共振成像、胸部影像学检查、肿瘤筛查等检查予以诊断。通过一般治疗、糖皮质激素、免疫抑制剂、皮损治疗及其他方法治疗后，多数患者的预后良好，儿童较成人的预后佳。

1866年由魏尔啸（Virchow）首先描述皮肌炎患者的症状，1891年明确皮肌炎为一个独特的肌肉病，1912年巴滕（Batten）发现坏变、萎缩的肌纤维呈束周分布为该病的病理学特点。

分型

根据发病人群，皮肌炎可分为幼年皮肌炎（juvenile dermatomyositis，JDM）和成人皮肌炎，前者发病年龄高峰为5-15岁，后者为45~65岁，且后者伴发恶性肿瘤的风险升高。根据临床表现，皮肌炎也可分为经典型皮肌炎（既有皮肌炎的典型皮肤表现，也有肌无力）和临床无肌病性皮肌炎（CADM）。

其中，2018年欧洲神经肌肉中心（ENMC）根据不同的肌炎特异性抗体（MSA）定义了成人皮肌炎的临床亚型分别为：①抗TIF1-γ抗体阳性的皮肌炎；②抗核基质蛋白2抗体（抗NXP-2抗体）阳性的皮肌炎；③抗核小体重塑和组蛋白脱乙酶蛋白复合物抗体（抗Mi-2抗体）阳性的皮肌炎；④抗MDA-5抗体阳性的皮肌炎；⑤抗小泛素样修饰物激活酶抗体（抗SAE抗体）阳性的皮肌炎；⑥自身抗体阴性的皮肌炎。

病因

皮肌炎病因尚不明确，可能与以下因素有关：

自身免疫

部分患者体内可检测到多种肌炎特异性自身抗体，最常见的阳性自身抗体为抗Jo-1（组氨酰tRNA合成酶）、抗Mi-2、抗MDA5抗体等。病变肌肉和皮损中的血管周围有淋巴细胞浸润，血管壁有IgG、lgM、C3和C5b-9沉积。

感染

儿童皮肌炎患者发病前常有上呼吸道感染病史，部分患者可能与EB病毒或者小核糖核酸病毒感染有关。

肿瘤

该病可合并恶性肿瘤，以实体瘤多见，类型与国家、地区有关，如广东省、东南亚地区46.7%~62.5%为鼻咽癌。

遗传

皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等位基因阳性率高。

另外，幼年皮肌炎的病因与遗传因素和环境因素有关。全基因组分析提示在人类免疫细胞相关抗原区域、细胞因子基因和淋巴细胞信号基因中存在JDM的易感和保护性等位基因。环境因素包括柯萨奇病毒、流感病毒科、微小病毒、乙型肝炎病毒、A群链球菌、刚地弓形虫和螺旋体感染以及疫苗、紫外线照射和药物等。

流行病学

皮肌炎任何年龄均可发病，多见于青少年，男女患者之比约1∶2。

国际上有报告成人皮肌炎的年发病率为（5~10）/100万；幼年皮肌炎占所有幼年特发性炎症性肌病患儿的81.2%~85.0%，其发病率为每年1.9/100万~4.0/100万，患病率约为每年2.5/100万。其发病年龄和确诊年龄的中位数分别为5.7~6.9岁和7.4~7.7岁，但约1/4的患儿发病年龄\u003c4岁。中国成人皮肌炎的发病率尚不明确，也尚未见完善的幼年皮肌炎流行病学调查数据。

病理学

皮肤病理变化无特异性，可有表皮萎缩、基底细胞液化变性、血管和附属器周围淋巴细胞浸润等。肌肉基本病理变化为肌纤维变性和炎性病变，其中皮肌炎的肌肉炎症主要分布在血管周围或在束间隔及其周围，而多发性肌炎的炎症细胞则呈多灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内。可见肌纤维肿胀、横纹消失、断裂、透明变性、颗粒和空泡变性，间质血管周围淋巴细胞浸润；晚期有肌肉纤维化和萎缩。

临床表现

幼年皮肌炎

JDM起病多缓慢，临床症状逐渐明显并趋于典型。该病通常表现为易疲劳、肌肉无力和皮疹，有时表现为发热、咳嗽、腹痛、吞咽困难、肌肉疼痛和关节炎等。部分病例全身症状重，病情进展迅速，合并呼吸衰竭和心功能不全而死亡。

皮肤症状

皮疹

皮疹可与肌无力同时出现，或发生在肌肉症状后数周，偶有以皮疹为首发症状的病例。典型的皮肤改变为上眼睑或上、下眼睑紫红色斑疹伴轻度水肿。皮疹可逐渐蔓延及前额、鼻梁、上颌骨部位，内眦及眼睑部位可见毛细血管扩张。颈部和上胸部“V”字区、躯干部及四肢伸侧等处可出现弥漫性或局限性暗红色斑。部分皮疹消退后可留有色素沉着。

Gottron征

另一类特征性皮肤改变为Gottron征，此类皮疹见于掌指/趾关节和指/趾间关节伸面，亦可出现于肘、膝和踝关节伸侧。皮疹呈红色或紫红色，黄豆大小，部分可融合成块状，可伴细小鳞屑。随着时间进展局部出现皮肤萎缩及色素减退。约46%的患儿在甲襞可见僵直的毛细血管扩张，其上常见点，这一改变也是JDM的特征性改变。甲襞变化是小血管炎症的证据，并且可能与皮肤和肌肉疾病活动有关，甲襞变化也与较低的儿童肌炎评估量表（CMAS）评分、较高的CK（肌酸激酶）水平有关。部分患儿可出现“技工手”，表现为手指末端皮肤粗糙、裂。

皮肤溃疡

严重和迁延不愈的JDM患儿常发生皮肤溃疡，这可能提示预后不良，眼角部、腋窝、肘部或受压部位出现血管炎性溃疡是该病严重的并发症，继发感染后治疗非常困难。溃疡在病理学上是皮肤血管病变的结果，由小血管缺氧和缺血引起，并且可能提示其他系统有类似的血管病变。

其他

少见的皮肤改变可有斑秃，这一改变并非该病特有，红斑狼疮的患儿也可以出现。其他一些非特异性改变包括受累肢体的皮肤变薄和表皮变光滑，慢性病例可出现局部皮肤和皮下组织萎缩。

肌肉症状

肌无力是JDM的主要特征，通常累及横纹肌，任何部位的肌肉均可受累，肢带肌、四肢近端及颈前屈肌最常受累，并以四肢近端和颈部肌肉受累更为严重，受累肌肉早期出现水肿和硬结，晚期可出现肌肉萎缩。临床表现主要为渐进性、对称性肌无力，也可伴有肌肉疼痛。病初患儿可表现为上楼困难、不能蹲下、穿衣困难等，进而发展为坐、立、行动和翻身困难，小年龄组患儿可仅表现为频繁跌倒。颈前屈肌无力表现为平卧时不能将颈部前屈，呈“后滴状征"阳性。涉及眼、舌、软腭时可致眼睑下垂、斜视、吞咽困难、呛咳等。肋间肌和膈肌、腹肌受累时，可引起呼吸困难而危及生命。晚期可因关节周围肌肉萎缩导致屈曲挛缩、活动受限、功能障碍。

肺部病变

肺部受累与预后不良有密切关系，可表现为发音困难、呼吸困难、肺功能检查（PFT）异常、间质性肺病（ILD）和气胸。7%~19%的JDM患儿可出现ILD或快速进展性ILD而危及生命，尤其常发生在临床无肌病性皮肌炎（CADM）、血清抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA5）抗体阳性和抗合成酶抗体阳性的患儿中。其中37%的患儿肺高分辨率CT发现异常，但大多无临床症状。其他影像学异常包括肺部结节、不规则磨玻璃影、纤维化和支气管壁增厚。

消化道受累

食管和胃肠是该病常见的受累器官，可因肌肉病变导致食道运动异常，出现肠壁肿胀，严重时合并溃疡，出血甚至穿孔。

心脏受累

心脏方面可见心脏增大、心电图异常，重者可因心肌炎、心律失常、心力衰竭而死亡。

钙质沉着

钙质沉着是JDM严重的并发症之一，也是JDM的特殊表现。钙质沉着最早可发生于病程6个月内，也可发生于起病后10~20年。病理改变常发生于皮肤和皮下组织或较深层的筋膜和肌肉，表现为皮下小硬块或结节、关节附近团块状沉着、肌肉筋膜片状钙化等。这些变化可引起肢体酸痛、关节挛缩和功能障碍。钙化区常形成溃疡，并渗出白色生石灰样物质。钙质沉着部位也可继发感染。广泛钙化最常发生于未治疗或未充分治疗而病程迁延和进展的患儿，但部分患儿虽已接受积极治疗，在疾病后期仍有可能发生钙质沉着。与钙质沉着相关的危险因素包括诊断延误、治疗延迟、疾病活动度高、发病年龄较小和心脏受累等。

其他系统症状

中枢神经系统受累患儿头颅磁共振成像（MRI）检查可见脱髓鞘改变。眼部症状可出现视网膜绒毛状渗出、色素沉着、视乳头萎缩、水肿出血或视神经纤维变性。部分患儿还可并发脂肪代谢障碍，表现为局限性或广泛性皮下脂肪消失。脂肪营养不良发生在8%~14%的JDM中，可导致皮下和内脏脂肪总体、部分或局部进行性减少。肌肉萎缩、肌腱挛缩和由此造成的关节功能障碍是该病常见的远期并发症。

成人皮肌炎

皮肌炎患者除了皮肤、肌肉及系统受累外，病程中还可以出现发热、体重下降、疲惫感等表现，部分可伴发恶性肿瘤。

皮肤表现

特异性皮肤表现

其他皮肤表现

其中1、2、3项常见皮肤异色症。

少见的皮肤表现

有水疱大疱性病变、皮肤坏死、皮肤溃疡、皮肤血管炎、皮肤钙化、“技工手”、鞭笞样红斑、毛囊角化过度、脂膜炎、红皮病等。皮肌炎的各种皮损常伴有不同程度瘙痒，部分患者瘙痒剧烈，生活质量受到严重影响。

有研究指出，若皮肌炎患者存在反向型Gottron丘疹（位于指关节掌侧）、溃疡型Gottron丘疹或脂溢性皮炎样皮疹，常存在抗黑素瘤分化相关基因5抗体（抗MDA-5抗体）阳性，发生间质性肺疾病（ILD）的风险升高。皮肌炎患者出现假性血管性水肿预示病情进展，常存在抗转录中介因子1-γ抗体（抗TIF1-γ抗体）阳性，提示严重吞咽困难和肌无力的发生。

肌肉表现

表现为进行性加重的对称性肌无力，主要累及四肢近端肌群，包括肩胛带肌和骨盆带肌，约50%的患者可出现肌痛或肌压痛。上肢近端肌肉受累时，可主诉举手、梳头、穿衣困难；下肢近端肌肉受累时，可主诉下蹲、起立、爬楼梯困难。颈屈肌受累时表现为头呈后仰体位，平卧时抬头困难。喉部肌肉受累可造成发声困难、声嘶、鼻音；膈肌受累可造成呼吸表浅、呼吸困难或急性呼吸功能不全。消化道肌肉也可受累。

其他系统表现

肺部损害

常表现为ILD、肺纤维化或胸膜炎。ILD发生于21%~74%的患者，常表现为咳嗽、呼吸困难甚至窘迫、低氧血症，肺部可闻及湿啰音，胸部影像学可见磨玻璃影、网状影、蜂窝影和实变影等。如4周内出现ILD相关临床表现、影像学的进行性加重，应考虑快速进展性ILD（RP-ILD）。

心脏损害

约70%的患者可出现心脏受累的亚临床表现，如心电图检查可发现心律失常或传导阻滞。也可出现充血性心力衰竭和心包填塞等严重表现。特发性炎性肌病（IIM）患者患冠状动脉粥样硬化性心脏病的风险是非IIM患者的2.24倍。

消化道损害

咽部和食管上段横纹肌受累可引起吞咽困难、饮水呛咳、鼻反流等，食管下段扩张和小肠蠕动减弱可引起反酸、食管炎、咽下困难、上腹胀痛、吸收障碍等。

肾脏损害

约20%的患者出现肾脏受累，主要有两种类型，即急性肾损伤和慢性肾脏病。前者可出现少尿、无尿、血清肌酸酐水平快速升高，为广泛的横纹肌溶解、肌红蛋白阻塞肾小管所致；后者常表现为较明显的镜下血尿、少量蛋白尿和轻度肾功能异常等。

伴发恶性肿瘤

约1/3的皮肌炎患者伴发恶性肿瘤。肿瘤可在皮肌炎诊断之前、之后或者同时发生，发病高峰是皮肌炎诊断时和诊断后1年内，后续5年随访期间风险逐渐降低。伴发肿瘤包括鼻咽癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、肾癌、膀胱癌、胃癌、大肠癌、淋巴瘤等。高龄、皮肤坏死、吞咽困难及特定血清学抗体阳性可能是恶性肿瘤的高危因素。

检查诊断

诊断标准

主要依据

确诊为皮肌炎需具有上述3~4项标准加上典型皮损，确诊为多发性肌炎需4项标准无皮损。

1975年博汉（Bohan）/彼得（Peter）制定的诊断标准

该诊断标准简单实用，但无法满足对幼年皮肌炎进行临床分型的需求，未考虑MSA、影像学等指标，也不能用于诊断CADM。

2017年欧洲抗风湿联盟（EULAR）/美国风湿病学会（ACR）分类标准

幼年皮肌炎诊断

符合上述分类诊断标准，如果起病年龄\u003c18岁，存在向阳疹（上眼睑紫红色皮疹伴眶周水肿）、Gottron丘疹（指关节背面红斑状鳞屑性丘疹）或Gottron征（指关节背面的扁平红斑疹）时，诊断为JDM；如果患儿没有上述任何皮肤表现，则诊断为幼年多发性肌炎。

成人皮肌炎诊断

患者积分概率\u003e55%视为拟诊IIM，拟诊IIM患者满足下述1、2、3项即可诊断为成人皮肌炎：

若满足1、2，但不满足3，可诊断为无肌病性皮肌炎。

与既往多数标准相比，该标准具有更高的敏感性和特异性。该标准中，临床表现典型（如具有典型皮疹）的患者无需进一步检查（如肌肉活检），然而部分不具备典型皮疹的患者可能漏诊。此外，该标准未纳入肌电图、肌肉MRI、除抗Jo-1抗体以外的MSA等指标，且主要基于高加索人群，在中国的应用有待进一步验证。

部分患者可仅有皮肌炎的典型皮肤表现而没有肌无力表现，且皮损组织病理符合皮肌炎。如果这类患者病程长于6个月，在最初6个月内未进行连续2个月以上的免疫抑制治疗，且未使用能导致皮肌炎样皮损的药物如他汀类降脂药、羟基等可诊断为CADM。CADM又可根据是否伴有血清肌酶升高、肌电图及肌活检等异常，分为无肌病性皮肌炎和低肌病性皮肌炎（又称微肌病性皮肌炎）。与经典型皮肌炎相比，CADM合并ILD的风险升高，且更易发生RP-ILD。CADM亦可伴发恶性肿瘤。对于CADM，推荐进行与经典型皮肌炎一样的胸部影像学检查和恶性肿瘤筛查。

检查

实验室检查

一般实验室检查

可有轻度贫血、免疫细胞正常或减少。红细胞沉降率和C反应蛋白可升高或正常，与疾病活动程度不平行。血清肌红蛋白在急性期升高，其含量变化可估测疾病活动程度。铁蛋白升高是皮肌炎患者发生急性ILD的危险因素，并与皮肌炎合并急性ILD的预后相关。

肌酶谱检查

血清肌酶水平升高是肌肉损伤的标志，肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、醛缩酶（ALD）、丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）在急性期升高，CK和ALD特异性较高。CK升高程度与肌肉损伤程度大致平行，损伤严重时CK可升高至正常上限的50~100倍。当病程迁延、肌肉广泛萎缩时，CK可以正常。肌酶变化可反映疾病活动程度，且肌酶改变通常先于肌力改变3~6周。

肌炎特异性抗体（MSA）和肌炎相关性抗体（MAA）

MSA有助于在缺少肌肉活检以及临床表现不典型的情况下进行辅助诊断，也有助于指导治疗和预后判断。除常见MSA外，抗氨基酰转运RNA合成酶抗体（简称抗ARS抗体，包括抗Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS抗体等）也被认为是MSA，与抗合成酶综合征相关。

MAA常提示肌炎与其他结缔组织病重叠。与皮肌类有关的MAA包括：抗干燥综合征A型/Ro抗体（抗SSA/Ro抗体），见于约25%的皮肌炎病例，可合并系统性红斑狼疮、干燥综合征；抗干燥综合征B型/La抗体（抗SSB/La抗体），见于约12%的皮肌炎病例，可合并干燥综合征；抗Ku抗体，见于20%~30%的皮肌炎病例，可合并系统性硬化、系统性红斑狼疮，也较易合并ILD，对糖皮质激素反应不佳。

肺、心脏受累的辅助检查

建议所有皮肌炎患者完善肺功能（含一氧化碳弥散功能）和肺部高分辨计算机断层扫描（HRCT）检查。若初次评估未见异常，需密切监测，在出现新的肺部症状或症状加重时需再次行HRCT。

若怀疑心脏受累，可行心电图、超声心动图、24h动态心电图等检查，并监测心肌酶与肌钙蛋白水平。心电图可表现为心律失常。

肿瘤筛查

应结合皮肌炎患者的年龄、症状、MSA等评估伴发恶性肿瘤的风险，筛查的方法包括体检、血尿便常规、肿瘤标志物（前列腺特异性抗原、糖类抗原125、糖类抗原19-9等）、影像学检査[乳腺靶X线摄片、盆腔超声、胸腹盆计算机断层扫描（CT）/MRI、正电子发射断层显像（PET）-CT等]、细胞学检查（宫颈脱落细胞涂片）、鼻咽喉镜和胃肠镜等。确诊的皮肌炎患者应每年排查恶性肿瘤，持续至少3年；抗TIF1-γ抗体和抗NXP-2抗体阳性的皮肌炎患者应持续至少5年。

其他有助诊断的检查项目

其他有助皮肌炎诊断的检查项目包括肌电图、肌肉磁共振成像（MRI）、肌肉超声、皮肤病理、肌肉病理检查等。

肌电图

肌电图应取疼痛和压痛明显的受累肌肉进行检查，表现为肌源性损害相而非神经源性损害，典型的肌源性损害表现为插入电势增加、纤颤波、正锐波；收缩时呈短时限、低振幅、多相性电位；自发异常高频放电。

影像学检查

X线片可评估软组织和关节周围钙化的范围、程度。肺高分辨CT联合肺功能检查可发现患儿早期肺损害，主要表现为肺间质性改变，以小叶内间质增生和磨玻璃影最常见。肌肉磁共振成像显示组织内弥漫或片状信号增强，T2加权脂肪抑制序列成像可显示肌肉炎症呈水肿高信号表现，对早期肌肉病变敏感，而T加权序列通常用于检测肌肉萎缩、肌内脂肪积聚或纤维化部分。肌酶正常的患儿MRI可有阳性改变。全身MRI可以提供受影响肌肉分布模式的全面图像，并揭示临床上未预料到的远端或轴向肌肉群的受累情况，成为一种确定肌病范围和随访JDM患儿的重要方法。

肌肉活检

肌肉活检取疼痛和压痛最明显或影像学检查异常处，较少应用，但对不典型病例、治疗反应差的患儿具有重要的诊断价值。在肌肉受累最突出部位取材可能获得更高的阳性率，通常取股四头肌和三角肌等。JDM的特征性组织学表现包括束周萎缩、肌纤维变性和再生、血管周围不同程度炎性细胞浸润、内皮肿胀和坏死、主要组织相容性复合体（MHC）Ⅰ类分子过表达。

甲襞毛细血管显微镜检查

可发现毛细血管袢扭曲、管壁增厚、周围血管缺失或毛细血管袢呈树枝状簇集等现象。

鉴别诊断

皮肌炎需与红斑狼疮、系统性硬皮病等进行鉴别：

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自体免疫性疾病，以T、B淋巴细胞异常活化、自身抗体产生、免疫复合物沉积、补体激活为特点，可累及全身各系统、各脏器、各组织，其临床表现复杂多样，个体差异大，有发热、乏力、红斑、口腔溃疡、脱发、关节痛、胸闷、胸痛、咳嗽、贫血、瘀斑、紫癜、泡沫尿、血尿、浮肿、腹痛、腹泻、癫痫、认知障碍等。

系统性硬皮病

系统性硬皮病是一种以小动脉或微血管功能异常及广泛结缔组织硬化为特点的自身免疫性疾病。病理特征是皮肤、滑膜及某些内脏器官出现血管炎、纤维化或退行性变。任何年龄都可发生，但以20~50岁多见。女性约占3/4。受累关节疼痛、肿胀、僵硬及畸形，亦可出现关节周围软组织萎缩。

治疗

幼年皮肌炎

一般治疗

有吞咽困难者及时予鼻饲防止误吸；避免紫外线暴露；注意保护患儿，防止因肌力减弱、活动不便造成的外伤；合并钙化及皮肤溃疡的患儿注意预防感染；急性期过后应尽早进行合理的康复锻炼，避免肌肉萎缩、肌腱和关节挛缩。

药物治疗

主要采用皮质激素联合免疫抑制剂的治疗方案：初始治疗使用泼尼松/甲泼尼龙和甲氨蝶呤（MTX）等；对于重症或存在高危病征的患儿以及难治性、对MTX反应不佳、初始治疗疗效不好的低龄患儿或有不良反应者可采用激素联合丙种球蛋白、环孢素A（CsA）或硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺（CTX）、霉酚酸（MMF）等药物治疗，病情仍难控制者可联合应用沙利度胺、生物制剂或JAK（酪氨酸激酶）抑制剂等。

激素

激素是治疗JDM的首选药物，一般初始剂量为泼尼松1~2mg/（千克d），最大剂量60mg/d。病情进展迅速或有呼吸困难、吞咽困难、心肌损伤及消化道血管炎者，可采用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量为10~30mg/（kg·d）（最大剂量1g·d），连用3~5d，随后口服泼尼松治疗，如果病情控制不佳，隔3-5d后可再予3d甲泼尼龙静脉冲击治疗。

口服应用足量激素4周后逐渐开始减量，具体减量过程视病情缓解情况而定，通常激素总疗程1~2年，部分病情反复的患儿激素应用时间长达数年。在治疗过程中应注意长期使用激素的不良反应，如感染、骨质疏松症、白内障和生长发育迟缓等。

免疫抑制剂

激素与免疫抑制剂的联用可提高疗效，减少激素用量，避免不良反应。

MTX

MTX对控制肌肉的炎症和改善皮肤症状均有帮助，是免疫抑制剂中的首选药物。多采用口服给药，剂量10~15mg/m2，每周应用1次，最大量为15mg。主要不良反应为肝功能受损、骨髓抑制、口腔炎等。用药期间可同步服用叶酸避免口腔炎发生，应定期监测肝肾功能和血常规。

CsA

主要用于激素或MTX治疗无效的难治病例，肺间质病变也是用药的适应证。常用剂量为2~3mg/（千克d），最大剂量为100mg/d，分2~3次口服。主要不良反应为高血压、多毛、胃肠道症状、齿龈增生及肾脏毒性等。长期用药的患儿需要监测药物的谷浓度以防止药物中毒。

MMF

MMF常用剂量为30~50mg/（kg·d），分2次或3次口服，最大量为1.5g/d。常见不良反应为胃肠道反应和血细胞减少等。对激素及MTX治疗效果欠佳的JDM患儿推荐应用吗替麦考酚酯治疗。

CTX

多采用静脉冲击疗法，主要用于肺间质病变或中枢神经系统受累的患儿，剂量为200~400mg/（m2·次），每4周用药1次，单次最大剂量为600mg，根据病情缓解程度调整用药的间隔时间。主要不良反应为骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、血细胞减少等。用药期间应注意给予充分的水化和碱化，需监测血常规和肝肾功能。

AZA

AZA用于MTX或CsA治疗无效者，常用剂量为1~3mg/（千克d），分2~3次口服，最大量为100mg/d。主要不良反应为骨髓抑制、血细胞减少、转氨酶升高等。用药时应定期复查血常规和肝肾功能等。

静脉注射人免疫球蛋白

适用于起病时较重或疾病进展迅速的患儿，激素无效或同时联合免疫抑制剂治疗效果欠佳者。剂量为400mg/（kg·d），最大剂量为15g/d，可连用3-5d，必要时每月应用1次，连续应用3~6个月或更长时间对肌力和皮疹均有明显改善效果。

其他药物

羟氯喹（HCQ）

HCQ属于抗疟药，适用于皮肤病变明显者，剂量为5.0~6.5mg/（千克d），可顿服或分2次服用，最大量为0.3g/d。不良反应主要为视野缺损、粒细胞减少症、肝功能受损等，\u003e6岁且能配合行视野检查的患儿可考虑应用，应用过程中应定期监测视野。

沙利度胺

沙利度胺具有特异性免疫调节作用，能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子（TNF），还能协同刺激T淋巴细胞、辅助T淋巴细胞应答，并可抑制血管形成和黏附分子的活性。沙利度胺对难治性JDM及合并钙化的患儿有明显的效果。一般3岁以上儿童考虑应用，1~2mg/（kg·d），最大剂量为25mg/次，3次/d口服。主要不良反应为末梢神经炎、便秘和嗜睡，因其可造成“海豚儿”，禁用于怀孕的患者。

生物制剂

一些个案报道使用抗CD20单克隆抗体、抗CTAL-4单克隆抗体、TNF-α抑制剂、IL-6单克隆抗体有一定疗效，但尚未见大样本随机对照研究来进一步证实。

JAK抑制剂

JAK抑制剂可减少IFN诱导的STAT1磷酸化，并阻断JAK-STAT通路。有研究表明应用JAK抑制剂治疗2例抗MDA5抗体阳性、血液IFN反应基因特征升高以及合并ILD的难治性JDM患儿，治疗后病情得到极大改善，显著减少了糖皮质激素及CTX、MMF的使用。中国单中心研究表明JAK抑制剂对于JDM的肌无力症状和皮疹均有明显改善作用。托法替布可参考治疗幼年特发性关节炎的剂量，每次最大剂量为5mg，每日2次口服。巴瑞替尼剂量为0.04mg/kg，最大剂量为2mg/d。芦可替尼剂量为：体质量\u003c25kg，5mg/d；体质量≥25kg，10mg/d。治疗过程中需注意监测血常规，注意预防感染。

干预钙、磷代谢药物

治疗JDM皮下钙化患儿除抗炎治疗外，可采用钙通道阻滞剂、二膦酸盐、硫代硫酸钠、氢氧化铝和丙磺舒等药物干预钙磷代谢，以达到减少钙质沉积、溶解已沉积钙质的目的。

其他治疗

皮肤病变严重者可局部外用药物治疗。严重的钙质沉着可影响病灶局部关节或脏器功能，可考虑外科手术治疗。皮肤溃疡合并感染者需积极抗感染治疗。

成人皮肌炎

皮肌炎的治疗需遵循个体化原则。防晒和外用治疗适用于所有类型的皮肌炎，参考下文“CADM"部分。未合并系统受累（ILD、心脏受累、食管肌受累等）的皮肌炎，参考下文"经典型皮肌炎"“CADM"部分；合并系统受累的皮肌炎，参考下文“皮肌炎合并系统受累"部分。

经典型皮肌炎

激素

系统应用激素是皮肌炎治疗的首选方案，其治疗可分为初始阶段、减量阶段、维持阶段。

初始阶段

激素剂量一般为泼尼松0.75~1mg·kg-1·d-1（最大不超过80mg/d），或等效剂量的其他激素。

减量阶段

多数患者在用药4~6周后明显改善，主要表现为肌酶明显下降和肌力明显恢复，此时可进入减量阶段。该阶段激素减量应根据患者具体病情，如肌酶下降和肌力恢复情况综合考虑。日本、德国专家建议每周减5~10mg，低于20mg时每周减2.5~5mg，然而，皮肌炎复发率超过50%，多发生于激素减量阶段。

维持阶段

激素减至最低维持剂量后，通常维持2年或以上，以减少复发。

对应用上述推荐剂量激素联合免疫抑制剂治疗失败的肌肉严重受累的患者，可采用静脉滴注甲泼尼龙冲击治疗，500mg/d连续3d，然后恢复到冲击前的激素治疗剂量。

部分经典型皮肌炎皮损对激素不敏感，尤其是头面部皮损。皮损持续存在及皮损伴随的瘙痒持续不缓解，通常不影响激素减量。当患者对激素反应欠佳时，可能存在诊断有误、治疗欠妥、伴发肿瘤、激素诱导性肌病等情况。开始激素治疗或激素加量超过1个月后，若肌无力较前加重，且存在其他库欣综合征样特征，同时血清肌酶水平正常、不变或降低，提示激素诱导性肌病可能。

随访

定期评估疗效，建议初始阶段每周1次，减量阶段每2~4周1次，维持阶段每3个月1次。减量阶段应开始配合适量功能锻炼和康复理疗。应全程监测肌酶水平、肌力情况、皮肌炎其他系统表现等。用徒手肌力测定方法，评估颈部屈肌、三角肌、肱二头肌、腕部伸肌、臀大肌、臀中肌、股四头肌和踝背屈肌等肌肉。也可采用测定30s内手臂上提1kg重物的次数、双手交叠从座位上站起的次数等简易测试。

免疫抑制剂

单用激素仅适用于部分轻症皮肌炎患者，多数患者需使用免疫抑制剂。通常在开始激素减量前后加用免疫抑制剂，以实现激素的早期减量，减少激素的累积用量，并降低复发率。当皮肌炎病情危重，如出现重症肌炎、吞咽困难、RP-ILD时，可将激素联用免疫抑制剂作为初始治疗。针对肌肉受累，皮肌炎患者中最常选用的免疫抑制剂为甲氨蝶呤（MTX）和硫唑嘌呤（AZA），前者起效更快。必要时应进行巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）和NUDT15基因型检测及TPMT活性检测。MTX的初始剂量为5~7.5mg/周，每周增加2.5-5mg，目标剂量为10~20mg/周。AZA的初始剂量为50mg/d，每周增加50mg/d，目标剂量为2~2.5mg·kg-1·d-1（\u003c150mg/d）。合并ILD的皮肌炎患者首选的免疫抑制剂为环磷酰胺（CTX）。

对于激素联合MTX或联合AZA治疗抵抗的患者，可考虑更换为其他免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯（MMF）、环孢素（CsA）、CTX。对于应用激素顾虑较大的患者，或可不采用激素，仅采用免疫抑制剂的联合治疗，如MTX+AZA联合方案：起始剂量为MTX7.5mg/周，AZA50mg/d，逐步增加至最大剂量（MTX25mg/周，AZA150mg/d）。

其他治疗

对激素联合MTX或联合AZA治疗抵抗的患者，也可加用静脉输注免疫球蛋白（IVIG）。治疗方案为0.4g·kg-1·d-1连用3~5d，若病情不缓解，可每月使用1次（3~5d），直至病情控制。

难治性皮肌炎可应用抗CD-20单抗（利妥昔单抗）和JAK抑制剂（托法替布、巴瑞替尼等）。其他报道过的生物制剂有抗免疫细胞介素6受体单抗（托珠单抗）、T细胞选择性共刺激免疫调节剂（阿巴西普）、肿瘤坏死因子α抑制剂（英夫利西单抗）、白细胞介素1拮抗剂（阿那白滞素）、抗CD-52单抗（阿仑单抗）等；其他报道过的口服小分子抑制剂有磷酸二酯酶4抑制剂（阿普斯特）等。难治性皮肌炎也可应用血液净化治疗，如血浆置换或血液灌流等。

CADM

CADM患者的皮损与经典型皮肌炎患者类似。CADM应根据皮损的严重程度，采用相应处理。对于轻度皮损，可以仅采用防晒和外用治疗，对于中度和重度皮损，需在此基础上加用系统药物治疗。此外，防晒和外用治疗同样适用于经典型皮肌炎的皮损。CADM患者需密切随访，因其病情可能进展为经典型皮肌炎，也可伴有其他系统受累或伴发恶性肿瘤。

防晒

应穿戴宽檐帽和防晒服，严格注意光防护，缩短日晒时间。外出时若日晒明显，应选择高防晒系数的广谱防晒剂。

外用治疗

外用激素对于皮损有一定疗效。头皮、躯干、四肢等部位皮损常选择中效或强效激素，面部、腋窝、腹股沟等皮肤较薄部位皮损常选择弱效激素，建议每日2次。封包治疗可提高激素穿透力和效力，可能有助于手背等部位皮损的治疗，剂型方面，躯干、四肢等部位常用软膏、乳膏等，头皮等部位常用泡沫剂、洗剂、溶液等。如需长期治疗，可逐渐减少用药频率，降低激素效价，或采用间隔疗法（如治疗2周、停药2周），或联用钙调磷酸酶抑制剂，以减少局部和全身不良反应。

钙调磷酸酶抑制剂（常用0.03%或0.1%他克莫司软膏，也用1%吡美莫司乳膏）可用于外用激素治疗无效的患者，或用于易发生皮肤萎缩部位的长期维持治疗，建议每日2次，开始使用时可能会有皮肤烧灼、疼痛感，可逐步建立耐受，疗程常为1~2个月。此外，皮肤屏障修复剂和保湿剂或可减少水分丢失，缓解瘙痒。

系统药物治疗

对于中度和重度皮损，推荐的一线药物是MMF或MTX，剂量最高分别可达3g/d和20mg/周，可单独使用；但当病情进展至出现肌肉病变时，需联合系统应用激素。若MMF无效，可换用MTX，反之亦然，若均无效，可选择使用利妥昔单抗、IVIG、CsA等。口服抗组胺药物，尤其是具有镇静作用的抗组胺药物，可用于瘙痒性皮疹。氨苯、沙利度胺也可改善皮肤症状。

皮肤钙化可采用个案报道的地尔硫卓、小剂量华法林、丙磺舒，氢氧化铝和焦磷酸盐等，也可考虑手术切除。

皮肌炎合并系统受累

与皮肌炎相关的系统受累，建议皮肤科、风湿免疫科、呼吸科、心内科等相关多学科诊疗。

皮肌炎合并ILD

ILD是皮肌炎患者预后不良的重要因素。抗MDA-5抗体阳性的皮肌炎患者合并ILD概率增加，需重视抗MDA-5抗体的筛查，对此类患者积极干预，从而改善预后。

皮肌炎合并心脏受累

皮肌炎患者合并心脏受累时，采用的疗法与合并ILD类似，即系统应用激素，联用免疫抑制剂（如CsA、CTX、AZA等）或利妥昔单抗治疗。对于病情严重的患者，可采用激素冲击治疗。

皮肌炎合并食管肌受累

皮肌炎患者合并食管肌受累应加强护理，并系统应用激素联合IVIG治疗，或联合免疫抑制剂（MTX、AZA等）治疗。对于病情严重的患者，可采用激素冲击治疗。

皮肌炎合并恶性肿瘤

皮肌炎患者合并恶性肿瘤时，应同时治疗恶性肿瘤（手术切除、放疗、化疗等）和皮肌炎（激素和免疫抑制剂等）。激素和免疫抑制剂可能加重免疫抑制状态，延缓术后伤口愈合。需根据皮肌炎和肿瘤的病情严重程度选择主要的治疗目标。

若需行肿瘤手术，术前可临时减量或停用激素和免疫抑制剂。患者接受手术治疗后，皮肌炎症状可缓解，血清中肌酶水平可降低。皮肌炎合并恶性肿瘤时，若未对肿瘤进行处理，患者对皮肌炎的治疗反应可能欠佳。当皮肌炎病情危重，如出现重症肌炎、吞咽困难、RP-ILD时，在权衡利弊后，优先治疗皮肌炎，缓解症状。

皮肌炎合并妊娠

皮肌炎合并妊娠较少见，治疗首选系统应用激素，根据疾病活动程度调整剂量。妊娠期妇女在使用较低剂量激素（泼尼松\u003c15mg/d）的情况下，胎儿的风险较低，但妊娠期妇女长期使用较高剂量激素，可对胎儿有毒性作用或致早产风险增加。有文献报告IVIG、羟氯喹和AZA治疗少量妊娠期IIM病例，可考虑作为二线药物。MTX和CTX由于潜在的致畸性、致突变性和胚胎毒性，禁用于妊娠期。

慢性复发型皮肌炎

慢性复发型皮肌炎定义为皮肌炎相关症状缓解后加重至少3次的皮肌炎。肌酶升高（如CK和ALD）和徒手肌力测定评分下降常作为复发的预测指标。

复发时应根据患者具体情况采用不同药物种类和剂量，若激素未停用，建议增加至泼尼松0.5~1mg·kg-1·d-1。若激素疗效欠佳，应换用或加用免疫抑制剂，并联用IVIG，也可选择生物制剂或口服小分子抑制剂。一旦重新控制病情，建议更缓慢地减量激素。若患者已停用激素，应重新评估病情，确定治疗方案。需要注意的是，对于肌肉状态稳定、仅有皮损复发的情况，不推荐单独增加激素剂量。

预防

该病为慢性过程，在治疗过程或治愈后可加重或复发，因此，应该严密观察，必要时随时加强治疗。

预后

多数患者的预后良好，一般经过几年的正规治疗均有完全的缓解，甚至治愈。仅个别因病情严重而死亡，也有少数病情完全控制后，遗留不同程度的肌肉萎缩、肢体无力的后遗症。儿童较成人的预后佳。

历史

1866年由魏尔啸（Virchow）首先描述皮肌炎患者的症状，1891年明确皮肌炎为一个独特的肌肉病，1912年巴滕（Batten）发现坏变、萎缩的肌纤维呈束周分布为该病的病理学特点，作为从病理上区分皮肌炎与多发性肌炎的关键点。

1975年博汉（Bohan）和彼得（Peter）提出成人皮肌炎诊断标准，同年提出幼年皮肌炎分类方案和诊断标准。欧洲抗风湿联盟（EULAR）和美国风湿病学会（ACR）于2017年制定了成人和儿童特发性炎症性肌病的分类标准。

2022年，中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关领域专家针对成人皮肌炎的诊断和治疗制定《成人皮肌炎诊疗中国专家共识（2022年）》，以指导临床实践。同年，中华医学会小儿科分会风湿病学组等学术组织制定了《幼年皮肌炎诊断与治疗专家共识》。

研究进展

皮肌炎相关肾损伤主要有两种类型，即急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD），此外还有其它情况，如肾小管间质性肾炎、肾血管相关损伤等。皮肌炎合并肾脏损伤并非罕见。有研究调查发现，皮肌炎或多发性肌炎患者首诊于皮肤科的最多见，其次是神经内科，这提醒有关科室医生要关注该病对肾脏的损害。

皮肌炎合并肾脏损伤临床表现各异，大部分患者肾脏受累轻微，临床表现不明显，而在出现AKI时，患者往往已经处于较为危急的临床情况，因此，无论发生CKD还是AKI，建议所有的皮肌炎患者都要监测肾功能、蛋白尿等，特别是那些本身存在慢性肾脏病、使用肾毒性药物以及行免疫抑制剂治疗的患者。

皮肌炎合并AKI重点在于预防，特别是研究发现药物中毒性AKI比横绞肌溶解性更多见，这就要求临床医师应密切关注皮肌炎患者药物的使用，并在肾功能出现异常时予以及时治疗。皮肌炎合并CKD时，要根据患者肾功能及尿蛋白等异常程度，给予合理的治疗，关于免疫抑制剂的应用，还需行更多的研究来推荐使用有关药物。

参考资料

Dermatopolymyositis.ICD-10 Version:2019.2024-05-22

4A41.0 Dermatomyositis.ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.2024-05-22