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支原体肺炎

支原体肺炎

支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）是肺炎支原体感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。肺炎支原体是介于细菌和病毒之间、兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。存在于呼吸道分泌物中的支原体随飞沫以气溶胶颗粒形式传播给密切接触者，潜伏期2～3周，传染性较小。肺炎支原体感染起病缓慢，起初有数天至一周的无症状期，继而乏力、头痛、咽痛、肌肉酸痛，咳嗽明显，多为发作性干咳，夜间为重，也可产生脓痰，持久的阵发性剧咳为支原体肺炎较为典型的表现。

支原体肺炎呈世界性分布，四季均可发病，以夏秋季较为多见，可散发，也可间隔4~5年呈周期性、地区性小流行。流行年发病数增加3~5倍，主要在家庭、学校及军营，传播散慢，持续时间数月至数年。肺炎支原体肺炎相关的死亡较少见，病死率在1.4%。患者及肺炎支原体携带者为主要的传染源，鼻、咽、喉、气管分泌均可排出肺炎支原体，病初4~6天传染性最强，3~5周后消失。主要经口、鼻分泌物与痰的飞沫而传播，长期密切直接接触也可以被感染。支原体肺炎普遍易感，5~30岁人群发病较多，以10~19岁青少年最多见。免疫力低下者较易受感染，病后免疫力不充分，可再次感染，50岁以上人群大多有抗体。婴幼儿感染并不少见。

严重病例可出现肺脓肿、气胸、肺气肿、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、脑膜炎、心力衰竭、 ARDS ， DIC 等并发症。支原体肺炎检查项目包括实验室检查和影像学检查。实验室检查包括常规检查、病原学检查、血清学检查、特异性核酸检测。影像学检查包括胸部X线或胸部CT、胸部高分辨CT（HRCT）。支原体肺炎一般可通过氧疗治疗，药物治疗包括抗生素治疗、糖皮质激素治疗、免疫球蛋白治疗，外科治疗包括支气管镜介入治疗、胸腔引流。支原体肺炎预防措施包括控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。支原体肺炎预后良好，但在老年患者和已有慢性病，如慢性阻塞性肺疾病，或继发其他细菌性肺炎患者，预后较差。支原体肺炎有自限性疾病，部分病例不经治疗可自愈。

病因

病原体

支原体（支原体）是一类没有细胞壁、形态多样、能在无生命培养基中繁殖的最小的原核细胞型微生物，直径多为0.2~0.3μm，不易被革兰染料着色，常用吉姆萨染色法，呈淡紫色。电镜下观察，支原体细胞膜有三层结构，内、外层由蛋白质和糖组成，中间层为脂质。支原体是已知能在无生命培养基中繁殖的最小微生物，大多数需氧或兼性厌氧，适宜生长温度为36~37℃，最适PH为7.8~8.0。肺炎支原体不耐热，50℃ 30分钟或55℃ 5~15分钟致死。对酸、有机溶剂以及能作用于胆固醇的两性霉素B、皂素等敏感，但对碱、醋酸铊、结晶紫有抵抗力。对β-内酰胺类抗生素有抵抗力，对链霉素、红霉素、多西环素等敏感。

发病机制

发病机制包括病原体对宿主细胞的破坏和机体对病原体及其代谢产物的免疫反应两方面。

破坏宿主细胞

肺炎支原体主要侵犯呼吸系统，吸附于黏膜上皮细胞膜，借助于滑行运动穿过上皮细胞纤毛屏障，隐藏在细胞间隐窝内，一方面逃避吞噬细胞对其的吞噬，另一方面通过黏附因子黏附于上皮细胞神经氨酸受体，但一般不侵入肺实质。黏附后吸取宿主细胞的养料以生长、繁殖，并抑制纤毛活动、破坏上皮细胞，释放毒性代谢产物进一步引起局部组织细胞膜的损伤。也可穿透支气管黏膜，吸引多形核粒细胞至纤毛损伤处，免疫细胞产物很可能是黏膜表面炎症延续的重要原因。

免疫反应

肺炎支原体感染后有多种因素对人体气道的影响，涉及气道的炎症与 IgE 介导的变态反应及其相互作用。主要由免疫机制致病，如尽管可引起任何器官、组织、黏膜或浆膜的病变，但很难从非呼吸道部位分离出。严重病变几乎均发生在免疫功能正常者；而免疫功能低下者感染很少引起严重病变。肺炎支原体可刺激 T 淋巴细胞，并激活 B 淋巴细胞，近半数感染者出现循环免疫复合物。由于其抗原与人体角蛋白、肌凝蛋白和其他组织蛋白存在同源性，这些免疫复合物及感染产生的多种自身组织抗体（如肺、心、脑、肝、脾、肾、平滑肌等）可引起相应靶器官、靶组织的损伤和炎症反应，引起肺内外多种病变。宿主免疫反应强烈可能为肺炎支原体感染容易引起肺炎（而非单纯支气管炎）及肺外损害主要原因。重复的亚临床感染及随之的免疫效应细胞的致敏，可能是发生严重病变的重要因素之一。

许多细胞因子，如白细胞介素（ interleukin ， IL )中的 IL -6、 IL -8、 IL -18、 IL -17等均参与其发病，且与疾病的严重程度有关， Th、CD +8细胞也在发病中起一定作用。通过共聚焦激光扫描显微镜及电镜观察到细胞内的支原体，认为肺炎支原体可能具有细胞内侵袭力。感染者血中可出现具有保护作用的抗体，如特异性的 IgG 、 IgA 等，抵抗肺炎支原体感染及其后的恢复均与这些抗体的产生有关。 IgG 在补体参与下可溶解或有利于单核﹣巨噬细胞、多形核粒细胞的黏附及破坏肺炎支原体。 IgA 可阻止肺炎支原体附着于呼吸道上皮细胞并抑制其生长，循环抗体可增加宿主对感染的抵抗力。但感染后机体免疫力并不牢固持久；有的感染已愈但血清中仍可出现抗体，并可继续排出肺炎支原体。

流行病学

肺炎支原体肺炎呈世界性分布，四季均可发病，以夏秋季较为多见，可散发，也可间隔4~5年呈周期性、地区性小流行。流行年发病数增加3~5倍，主要在家庭、学校及军营，传播散慢，持续时间数月至数年。

肺炎支原体肺炎相关的死亡较少见，meta分析表明病死率在1.4%。

肺炎支原体肺炎普遍易感，5~30岁人群发病较多，以10~19岁青少年最多见。免疫力低下者较易受感染，病后免疫力不充分，可再次感染，50岁以上人群大多有抗体。婴幼儿感染并不少见。

传播机制

传染源

患者及肺炎支原体携带者为主要的传染源，鼻、咽、喉、气管分泌均可排出肺炎支原体，病初4~6天传染性最强，3~5周后消失。

传播途径

支原体肺炎主要经口、鼻分泌物与痰的飞沫而传播，长期密切直接接触也可以被感染。

病理学

支原体肺炎的主要病变是气管、支气管、毛细支气管黏膜充血，镜检可见支气管、细支气管周围、肺泡间隔水肿及单核细胞浸润，上皮细胞脱落，肺泡内可含少量渗液。肺部病变有片状融合性气管肺炎、间质肺炎或大叶肺炎，以下叶常见，可发生灶性肺不张，部分可见胸膜炎并少量胸腔积液，肺外器官、组织损害是可见相应的炎症性病理改变。

临床表现

主要症状体征

支原体肺炎潜伏期为2-3周。75％表现为气管、支气管炎，5％为非典型肺炎，20％可无任何症状，典型肺炎约占10%。

支原体肺炎起病缓慢，病初有乏力、发热、咽喉痛、头痛、鼻塞、流涕、肌肉酸痛等全身不适及咳嗽等症状，2-3天后症状加重。多为中等度发热，少数高达39℃，常为弛张热型。剧烈顽固性干咳为该病的重要特征。常于起病后2-3天出现阵发性刺激性呛咳，无痰或有少量黏液痰或痰中带血，很少出现呼吸急促及发。肺部体征多不明显，肺实变体征少见，约半数患者可有哮鸣音、湿性啰音及偶有胸膜摩擦音。部分年幼患者可有明显耳痛，或鼻咽炎或耳鼓膜炎表现，可伴局部疱疹并可引起咽痛及淋巴结肿大。病程长短不一，一般发热持续2-3周，但体温恢复正常后可持续咳嗽长达4-6周。可伴胸骨下疼痛，但胸痛少见。病情还可于数周后复发。少数病情可相当严重，可出现呼吸困难、缺氧，甚至急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ）等。继发细菌感染时可咳黄色脓痰，发生肺脓肿时可有大量脓痰等。

肺外表现

皮肤黏膜

支原体肺炎约25％出现多发性皮肤黏膜损害，常有斑疹、出血点、麻疹样和丘疹样皮疹、结节性红斑和荨麻疹，可有疱疹性皮炎、溃疡性口腔炎、结膜炎、尿道炎（ Stevens - Johnson 综合征），眼角膜受损可致失明。约5％患者指、趾远端对冷刺激发生苍白、疼痛，甚至坏，高滴度冷凝集素对远端微循环中微血栓的形成可能起一定作用。

血液系统

支原体肺炎病程2-3周，约5％可发生暂时性溶血性贫血。可能因产生单克隆 IgM 型抗体（在4℃以下可凝集红细胞），当红细胞运送到身体较冷部位（如四肢、鼻、耳等）时，红细胞表面与这些抗体结合便可导致溶血。约80％患者 Coomb 试验呈阳性，常有轻症亚临床溶血，50％以上患者网织红细胞增高，严重溶血者少见。少数可出现血小板减少性紫癜等。

消化系统

支原体肺炎可出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，但多可较快恢复。食欲下降可持续数周，个别可发生急性胰腺炎等。

肌肉骨骼系统

支原体肺炎约40％可发生非特异性肌痛和关节痛。肺炎支原体肺炎起病2周内可出现游走性关节炎或多关节疼痛，类似于急性风湿性关节炎表现，常累及大关节，滑膜渗出，晨僵明显。关节症状缓解常较慢。

心血管系统

支原体肺炎发生心包炎或心肌炎并不少见。心脏症状常较轻微，临床隐匿，可仅表现为心电图异常（如完全性房室传导阻滞等）。少数可出现大量心包积液、心力衰竭、充血性心力衰竭，发展为慢性心肌病者十分罕见。

神经系统

支原体肺炎少数可于呼吸系统症状出现2周后，有神经系统损害表现。如无菌脑膜炎、脑膜脑炎、多发性末梢神经炎、神经炎、脑神经麻痹、视神经萎缩、横贯性脊髓炎及格林﹣巴利综合征等，症状恢复缓慢，常持续数月。

其他

支原体肺炎可有全身淋巴结长大、脾肿大、输卵管卵巢脓肿、肝功能异常、免疫复合物性间质性肾炎、肾小球肾炎或阵发性血红蛋白尿等。

并发症

严重病例可出现肺脓肿、气胸、肺气肿、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、脑膜炎、心功能不全、 ARDS ， DIC 等并发症。

检查诊断

诊断原则

支原体肺炎需综合临床症状、X线影像表现及血清学检查结果作出诊断。培养分离出肺炎支原体虽对诊断有决定性意义，但其检出率较低，技术条件要求高，所需时间长。血清学试验有一定参考价值，尤其血清抗体有4倍增高者，但多为回顾性诊断。

检查项目

实验室检查

常规检查

血白细胞总数多正常，约1/4患者超过10.0×109/L,偶可高达(25.0~56.0)×109L。分类可见淋巴细胞增高，也可为中性粒细胞或单核细胞增多，或嗜酸性粒细胞轻度升高，白细胞减少症者罕见。血沉增快。尿常规可见蛋白尿。

病原学检查

病原学检查痰、鼻和咽拭子、胸水等培养能培养和分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义。采集痰、咽拭子、鼻咽洗液、气管分泌物、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)、胸水、皮肤病变、受累组织、脓液、脑脊液等标本培养，10天左右可获阳性结果，并做红细胞溶解试验或特异性抗体抑制生长试验确定。目前多采用Hayflied培养基，其主要成分是脑心浸液、马血清、酵母浸膏、苄青霉素和亚甲蓝。由于检出率低，技术条件要求高，所需时间长，尚不能作为临床常规诊断方法。

血清学检查

抗体检测

特异性IgM抗体：感染后1周开始上升，4~5周达高峰，可用于早期诊断，但此抗体可持续较长时间，且重症及再感染者可呈阴性。常用间接免疫荧光法(IFA)检测IgM效价≥1:16或双份血清抗体4倍以上增高者均有诊断意义，此法较灵敏；ELISA检测IgM抗体，灵敏性及特异性均较高，发病后1周即可检出，10~30天达高峰，12~26周消失；间接血凝试验(IHA)检测IgM抗体，灵敏性及特异性分别为89%和93%。

抗原检测

固相酶免疫技术可用于肺炎支原体抗原检测。以醋酸纤维膜为固相的抗原-酶免疫技术(Ag-EIA)可于3~4小时内快速鉴定支原体。以PS塑料反应板为固相建立抗体夹心ELISA法，直接检测鼻咽部分泌物或痰标本中的肺炎支原体，检出下限为104~105菌落形成单位(cfu)/ml，而对生殖支原体的反应性较低，并与其他支原体、衣原体及细菌的抗原无反应。对培养阳性肺炎支原体感染者的标本检出率可达90%，对培养阴性而血清学阳性标本的检出率约为40%。该法与补体结合试验、特异性IgM检测及分离培养符合率较高，检出率超过分离培养，且操作比较简便。

特异性多克隆抗体(polyclonal antihody,PeAb)法直接检测支原体感染者呼吸道分泌物中的特异性抗原，80%以上可获阳性结果。并可观察到两种荧光抗原，一种是存在于黏膜中的大小不等的荧光颗粒聚集；另一种为存在于少量上皮细胞整个表面上散在的微小荧光颗粒。应用乳胶凝集试验，用肺炎支原体PcAb检测呼吸道分泌物中的肺炎支原体，其检测范围2×10⁵cfu/ml。而积聚于患者咽部被检靶分子的半衰期长，肺炎支原体阳性效价可达1:256,操作步骤简单，只需20分钟。肺炎支原体的主要抗原之一是一种膜蛋白(分子量为43kD)，其相应的单克隆抗体具有种特异性，在此基础上建立的单克隆抗体免疫印迹法可以直接检测患者的痰和咽拭子标本中的43kD的肺炎支原体蛋白抗原，检出下限为3200变色单位(ccu/ml),相当于104~106cfu/ml,或标本中病原体的量为10μg/ml。此方法虽然敏感性和特异性均较强，但需要经过标本液化、蛋白转印、显色等多个步骤，操作比较复杂，并需要制备高度特异的单克隆抗体。此外，须注意该单克隆抗体与生殖支原体同分子量的蛋白抗原有交叉反应，但呼吸道中很少分离到生殖支原体。

分子生物学检测

核酸杂交技术

根据两条互补的核酸单链可以杂交结合为双链的特点，用一段已知的核酸，经过杂交可以探知受检标本中有无与之互补的目标核酸；采用放射性核素探针，检测特异性核酸具有快速、特异和灵敏的特点。如一种125I标记的脱氧核糖核酸探针与肺炎支原体的r核糖核酸杂交，2小时即可能获得结果；其敏感性可达70%~95%以上，特异性达90%左右，阳性预测值为70%~80%,阴性预测值为93%~95%;但因其放射危害性、设备要求高而广泛应用尚受到一定的限制。

聚合酶链反应(PCR)

利用肺炎支原体特有的一个含144bp的cDNA片段作为目标基因，再人工合成3个寡聚核苷酸，后者分别与其两个末端和中端3个区域互补，以此为引物对待测标本进行PCR扩增，然后直接用溴乙锭染色，一天内可获得检测结果，敏感性(为102~103cfu)较放射性同位素标记探针(104~105cfu)还高。如增加PCR循环次数，其敏感度还可以再提高。PCR法扩增后再检测可以大大提高灵敏性，是一种肺炎支原体感染简便、快速、敏感和特异的诊断方法。但须结合其他检查，如抗体滴度分析以证实感染是否为现症，或以前感染后肺炎支原体在体内持续存在，或是再感染过程中的短暂肺炎支原体携带状态。另有一种基于核酸序列的扩增技术用于检测肺炎支原体RNA,敏感性高，操作简便。

影像学检查

胸部X线或胸部CT

早期主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。肺门部较致密，向外逐渐变浅而呈扇形分布。左下叶最多见，少数呈多叶病变。肺部影像显示的阴影一般2~3周消退，偶可4~6周消退，长期存在异常病变者十分罕见。

其他检查

可有肝功能异常，如ALT水平升高等。有胸膜炎时，胸水特征为渗出性，葡萄糖正常、蛋白增高，多核细胞、单核细胞可增高或不高。约70%的肺炎支原体肺炎患者有肺功能异常，主要表现为通气功能下降，可持续2周左右，部分可持续异常1~6个月，其中2/3患者为轻至中度阻塞性通气功能障碍，1/3为限制性通气功能障碍。

鉴别诊断

与病毒性肺炎鉴别

腺病毒肺炎

多发于6个月～2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与支原体肺炎混合感染。

流感病毒肺炎

以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与肺炎支原体肺炎有时类似。呼吸道标该病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。

新型冠状病毒肺炎

流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影、以肺外带为主的多发小斑片影、间质改变，严重者可出现肺实变，主要依据流行病学和病原学检查鉴别。

与细菌性肺炎鉴别

肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae，SP）和金黄色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SA）等细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程1周左右，而肺炎支原体肺炎多在2周以后，鉴别主要依据病原学检查。支原体肺炎可与细菌混合感染。

与肺结核鉴别

肺结核病史相对较长，咳嗽相对不重。影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常在就诊时即有空洞形成；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行PPD试验和γ干扰素释放试验鉴别。

治疗

一般及对症治疗

病原治疗

肺炎支原体无一般细菌所具有的细胞壁，故对影响细胞壁合成的青霉素、头孢菌素、万古霉素、磺胺等抗菌药物均耐药，而对干扰膜蛋白和胞质蛋白合成的四环素、红霉素、阿奇霉素、喹诺酮类等药物敏感。阿奇霉素对肺炎支原体的治疗作用是大环内酯药物中最强者。氯霉素、林可霉素、氨基苷类抗菌药物体外试验虽有抑制作用，但临床应用显示作用很弱或无效。肺炎支原体肺炎病原治疗首选大环内类抗菌药物。常用四环素口服，或环丙沙星，或左氧氟沙星，或洛美沙星,或加替沙星,或阿奇霉素,孕妇及8岁以下儿童禁用四环素和氟诺类药物。亦可用红霉素口服，小儿30mg/(千克天)~50mg/(kg·天),分3~4次。一般疗程为7~10天。治疗过程中注意防治抗菌药物不良反应。常于治疗后24小时体温下降，临床症状好转，影像学表现需1~2周后才可恢复。但呼吸道分泌物中的肺炎支原体可较长期存在。

糖皮质激素治疗

主要用于重症和危重症患儿，常使用甲泼尼龙。

免疫球蛋白治疗

合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等炎症肺外并发症，混合腺病毒感染的重症肺炎支原体肺炎或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。

外科治疗

支气管镜介入治疗

纤维支气管镜可以进入肺段，找到受损部位，观察病变部位受损情况，同时进行肺泡灌洗治疗不仅可以有效清除气道分泌物、致病菌，部分患儿还可以进行局部用药，促进受损肺段的恢复。

注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。已发生坏死性肺炎（NP）时，除非怀疑有塑形性支气管炎，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。

胸腔引流

中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。单纯肺炎支原体肺炎一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。

预防

预防措施主要从以下三方面入手。

预后

该病预后良好。但在老年患者和已有慢性病，如慢性阻塞性肺疾病，或继发其他细菌性肺炎患者，预后较差。该病有自限性，部分病例不经治疗可自愈。

历史

在20世纪30年代的美国，尽管病原体不得而知，但临床上通过对磺胺类药物的耐药性，将非典型肺炎与肺炎链球菌肺炎区别开来。1938年，Reimann报告了7名患有异常形式的气管支气管肺炎和严重的全身症状的患者。他认为这种疾病的临床表现与流感病毒或已知细菌引起的疾病不同，怀疑是"原发性非典型肺炎"。之后，Eaton 等人( 1942、1944、1945 )利用棉鼠、仓鼠和鸡胚，确定了引起原发性非典型肺炎的主要病原体。

在20世纪40年代早期，伊顿等人使用棉大鼠，仓鼠，和鸡胚，分离出导致原发性非典型肺炎的主要成因-“伊顿因子” 。20世纪40年代，有三个小组致力于发现原发性非典型肺炎的病因。包括John Dingle指导的急性呼吸系统疾病委员会，Monroe Eaton博士小组、加利福尼亚州公共卫生厅病毒研究实验室，Horsfall指导的Rockefeller医学研究所医院。20世纪40年代，急性呼吸疾病委员会的成员通过Pinehurst试验得出结论，从患者身上获得的无菌滤液（可能含有病毒）可能会在人类中诱发原发性非典型肺炎。

20 世纪 50 年代，血清学鉴定方法（如荧光可溶性抗体）得到发展，20 世纪 60 年代初，伊顿病原体成功地在培养基中生长，并最终被接受为原发性非典型肺炎的病原体。

参考资料

ICD-10 Version:2019.World Health Organization.2023-07-11

用于死因与疾病统计的ICD-11 (版本 : 01/2023).World Health Organization.2023-07-11

“支原体肺炎”为何今年来势汹汹听儿科专家解读支原体肺炎.大河网-今日头条.2023-10-23

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病因

病原体