淋巴水肿（lymphedema）又称“象皮肿”，是由于先天性淋巴系统发育不良或后天继发性淋巴液回流功能障碍造成的肢体浅层软组织内淋巴液积聚而引起的组织水肿，体液在软组织内持续积聚、继发纤维结缔组织增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态，是一种慢性进行性疾病。
淋巴水肿分为原发性和继发性两大类，继发性淋巴水肿常见于乳腺癌术后上肢淋巴水肿或由丝虫病感染、外伤、肿瘤切除、放疗等引起。患者主要表现为下肢自踝部逐渐往上的凹陷性水肿、肢体呈均匀性增粗、皮肤逐渐加厚，表面过度角化粗糙，坚硬如象皮，甚至出现疣状增生、淋巴瘘或溃疡等，可以通过诊断性穿刺、CT和MRI、淋巴管造影等手段进行检查。
淋巴水肿的治疗尚缺乏有效的方法，分为保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗包括：间歇气压疗法、复合理疗法、烘绑疗法、药物治疗等，对预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿有一定疗效，例如治疗高蛋白水肿可服用苯吡喃酮类药物，如苯吡喃酮；肢体淋巴水肿丹毒发作时，需要使用抗生素治疗。而对于已形成的严重淋巴水肿则需要手术治疗。
分类
淋巴水肿分为原发性和继发性两大类。
原发性淋巴水肿
原发性淋巴水肿根据淋巴管发育程度分为三种类型：①淋巴管发育不全；②淋巴管发育不良；③淋巴管扩张扭曲。
根据发病时间可分为：
先天性淋巴水肿
患儿出生时即发病，如果有家族遗传史则称为米罗病（Nonne-Milroy disease）。此类患者多由于淋巴管先天性发育不全所致，表现为严重的恶性水肿，有时伴有其他先天性畸形。
获得性淋巴水肿
获得性早发性淋巴水肿和获得性迟发性淋巴水肿占原发性淋巴水肿的80%，表现为淋巴管发育不良或淋巴管扩张扭曲。在青春发育、妊娠、外伤等诱因下，超出机体淋巴回流能力时发病。早发性淋巴水肿女性多见，发病年龄在30岁之前。迟发性淋巴水肿在35岁后发病。两者除发病时间的早晚外，临床表现无明显差异。水肿发生的时间代表了淋巴管异常的发展过程，临床症状出现的越早，说明淋巴管异常改变越严重。也有人认为青春期激素水平的变化是早发性淋巴水肿的发病原因之一。
继发性淋巴水肿
继发性淋巴水肿常见于乳腺癌术后上肢淋巴水肿或由丝虫病感染、外伤、肿瘤切除、放疗等引起。新中国成立前中国丝虫病患者高达3000万以上，20世纪50年代全国范围内开展了大规模地群防群治运动，目前中国已基本上消灭了丝虫病，但在某些地区仍有晚期丝虫病并发肢体淋巴水肿的患者。继发性淋巴水肿根据病因可以分为：①感染性：丝虫（班氏吴策线虫、马来丝虫）、细菌、真菌等；②损伤性：手术、放疗、灼伤等；③恶性肿瘤性：原发性肿瘤、继发性肿瘤；④其他：全身性疾病、妊娠等。
病因
淋巴水肿的发病原因虽然很多，但病理变化大致相同。其基本因素是由于各种原因造成的淋巴回流通道阻断引起的淋巴液滞留。淋巴液回流障碍可以发生在各级淋巴管道，如初始淋巴管、集合淋巴管、淋巴结、乳糜池、胸导管和右淋巴干等。
造成淋巴管闭塞的确切机制尚不清楚。淋巴管及周围组织炎症、盆腔或腋窝淋巴结清扫，以及放射治疗等均可导致集合淋巴管部分或全部闭塞但是同一术者进行同一手术方式，术后也只有少数患者发病。有人认为存留在肢体远端皮肤淋巴中的细菌和细菌繁殖，可能是引起淋巴管闭塞的原因。也有人认为发生淋巴水肿的患者术前就存在淋巴系统发育不良。手术切除淋巴管或淋巴结后可以引起急性淋巴水肿，此时组织中的淋巴管扩张，大量的毛细淋巴管形成，相互沟通，平时关闭的淋巴管与静脉之间的交通支开放，淋巴管侧支循环形成。通过以上代偿机制，急性水肿大多自行消退。如果淋巴循环不能有效重新建立，在急性水肿消退后数月或数年，水肿复又出现，逐步演变成缓慢、不可逆的慢性淋巴结炎水肿。
慢性淋巴水肿的病理过程分为三个阶段：水肿期、脂肪增生期和纤维增生期。发病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，导致淋巴管扩张、扭曲。瓣膜功能逐渐丧失，淋巴液逆流，影响到毛细淋巴管吸收组织间液和大分子物质的能力，致使体液和蛋白质在组织间隙中积聚。下肢淋巴水肿肿胀首先从踝部开始，由下而上逐渐扩张，肢体呈均匀性增粗，以踝部和小腿下1/3为甚。此时皮肤尚光滑柔软，指压时有凹陷性水肿，抬高患肢和卧床休息后，肿胀可以明显消退，该阶段属于淋巴水肿期。水肿持续存在，在脂质成分的刺激下，巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质成分，皮下脂肪组织增生，肢体韧性增加，皮肤角化尚不明显，水肿过渡为非凹陷性，淋巴水肿进入脂肪增生期，此阶段的组织肿胀主要包括淤滞的淋巴液和增生的脂肪组织。在高蛋白成分的长期刺激下，皮肤和皮下组织产生大量纤维组织，淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化，这样组织液更难进入淋巴管内，高蛋白水肿进一步加重。高蛋白水肿液是细菌等微生物的良好培养基，局部容易诱发感染，丹毒反复发作。感染又增加局部组织纤维化，加重淋巴管阻塞，形成恶性循环，称为纤维增生期。临床上表现为皮肤逐渐加厚，表面过度角化粗糙坚硬如象皮，甚至出现疣状增生、淋巴瘘或溃疡等，肢体极度增粗，形成典型的象皮肿。
流行病学
全世界约有2.5亿人患有淋巴水肿。在中国原发性及继发性淋巴水肿病友逐年攀升，每年接受乳腺肿瘤、妇科肿瘤、男性泌尿生殖系统肿瘤等手术和放射治疗的病友中，出现淋巴水肿的比例高达10%-60%。其中，妇科肿瘤治疗后约28%-47%发生继发性下肢淋巴水肿，乳腺癌生存者中15%-30%发生继发性淋巴水肿，术后数月甚至数年后均可出现上肢淋巴水肿，大部分患者上肢淋巴水肿发生在术后第1～2年内。
临床表现
原发性淋巴水肿
按发病时间可分为先天性（出生时或生后数月）、与早发性（35岁前，常见于青春期发病）与迟发性淋巴水肿（35后发病）。可伴家族遗传史，水肿可发生在肢体、面部或外生殖器大多数为单侧肢体发病，少数患者可合并皮肤色斑、动脉或静脉血管畸形、双排睫毛、黄指甲或其他发育不良。
继发性淋巴水肿
肿瘤根治术、放疗后继发性淋巴水肿
最常见于乳腺或盆腔肿瘤行腋窝或腹股沟淋巴结根治术后患者，以单侧肢体发病为主，早期水肿多见于手背或足背，随病程进展逐渐累及肢体近端，部分患者水肿亦可先出现在上臂或大腿，水肿多呈进行性加重，可伴反复发作的蜂窝织炎，晚期肢体增粗、皮肤变硬或溃烂、色素沉着，活动受限。
恶性肿瘤细胞淋巴道阻塞引起的继发性淋巴水肿
常见于乳腺、子宫、前列腺、膀胱、睾丸及皮肤或骨骼等恶性肿瘤患者，其他如霍奇金淋巴瘤、淋巴管肉瘤也可以偶然见到。该类水肿起病急、发展迅速，可伴疼痛，癌栓侵犯的淋巴管或淋巴结周围水肿明显，部分患者可在腹股沟疝扪及肿大的淋巴结。
其他原因引起的继发性淋巴水肿
可见于严重外伤后或医源性损伤后患者，远端肢体可出现淋巴水肿，逐渐向肢体近端发展，可伴反复发作的丹毒、皮肤瘢痕形成。
检查诊断
辅助检查
诊断性穿刺
诊断性穿刺检查有助于与深部血管瘤、静脉性水肿鉴别。检查只需要注射器和穿刺针头，方法简便，但不能了解淋巴管的病变部位与功能情况。淋巴水肿液蛋白质含量通常很高，一般在1.0~5.5g/dl，而静脉淤滞、心源性水肿和低蛋白血症的水肿组织液蛋白含量在0.1~0.9g/dl。
CT和MRI
淋巴水肿通常仅限于皮肤和皮下组织与筋膜组织之间，较少累及肌肉。CT和MRI可观察到淋巴水肿这种不累及肌肉的体征性变化，观察到增厚的皮肤和皮下组织与筋膜上间隔组织中淋巴水肿体征性的蜂窝状分布。
淋巴管造影
淋巴管造影是将造影剂直接或间接注入淋巴管内，使之显影摄片，观察淋巴管形态与回流功能的一种检查方法，分为直接淋巴管造影和间接淋巴管造影。
直接淋巴管造影
首先用活性染料如4%亚甲 蓝、2.5%~11% 的酸性湖蓝、0.5%~3%的伊文思蓝注射到指（趾）蹼皮下，然后在引导注射点近侧5cm处局麻下切开皮肤，找到真皮下蓝染的淋巴管，在手术显微镜或放大镜下用直径0.3~0.35mm的穿刺针刺入淋巴管内，结扎固定缓慢注入碘剂，摄片。造影剂外溢或淋巴管受刺激易引起炎症反应，术后常规应用抗生素，并抬高患肢，注意休息。
间接淋巴管造影
是造影剂注入体内之后被淋巴管吸收而显影的一种造影方法。早期研制的造影药物刺激性强，药物吸收不稳定，显影不规则，并与血管影像相混淆，未能在临床上推广应用。1988年新一代造影剂碘曲仑注射液（伊索显）的问世，使间接淋巴管造影得以临床应用。
造影方法是将造影剂注射到趾蹼间隙皮下，2~3分钟后淋巴管充盈，造影剂向心扩散，淋巴管逐渐显影，一般注射后10分钟左右，腹股沟淋巴结已显影，摄片观察。
正常淋巴管造影可以见到0.5~1mm的小管道，口径一致，行经呈波纹状，每间隔1cm显示纺锤状，为淋巴管瓣膜位置。病变患者，不管原发性或继发性淋巴水肿，均可呈现以下表现：①淋巴管显影数量减少或不显影，或仅见到远端的毛细淋巴管。可能是先天性淋巴管发育不良，也可为淋巴管继发性闭塞致不能显影；②淋巴管增生、扭曲、扩张，瓣膜失效，真皮内反流，或淋巴管中断等。主要为继发性淋巴水肿，近端淋巴管阻断所致，也见于少数原发性淋巴水肿患者。
放射性核素淋巴造影
大分子的放射性示踪剂注入组织间隙后，进入淋巴管，几乎全部经淋巴系统回流而被清除。应用显像设备可以显示淋巴回流的途径与分布，以及淋巴回流的动力学变化。先后有多种核素被临床使用，目前最常应用的是99mTc-Dextran。在趾（指）蹼间注入核素后，分别在1/2、1、2和3小时做静态图像扫描。
放射性核素淋巴造影能清楚的显示肢体的淋巴干和淋巴结，并能表现淋巴回流情况。但一旦放射性核素进入血液循环，迅速被肝、脾、肺等脏器摄取，影响到上腹部纵隔淋巴干的显示。放射性核素淋巴造影方法安全、简便易行、重复性好、患者无痛苦，可用于治疗前后的比较，是目前对于肢体淋巴水肿最有价值的诊断方法。
吲哚菁绿淋巴管显影
是一种常用于眼科检查的造影剂。将其皮下注射时首先经过淋巴管途径进行吸收回流，并且其最大吸收波长及最大荧光波长都在近红外区域，所以应用监测该段波长的探头可以检测与血液中蛋白结合后的吲哚菁绿在淋巴管中的行径，近年来被较多学者用来作为术中探查淋巴管以及前哨淋巴结的一种显影剂。
诊断依据
较为严重的淋巴水肿依据其典型的病史、临床表现和物理特征，如体积增大、周径增粗等，不难作出确切的诊断。然而，不同时期发病的原发性肢体淋巴水肿，特别是组织轻微或间歇性肿胀的早期或混合型水肿，很难与其他水肿相鉴别作出明确的诊断。当体格检查不能完全确定淋巴水肿诊断时可借助相关辅助检查判断淋巴系统损害程度。
严重程度分级
按照国际淋巴学会（International Lymphology Of Society）的标准，将淋巴水肿的程度分为三级：
轻度（Ⅰ级）：对水肿肢体加压可出现凹陷，肢体抬高时水肿大部分消失，无纤维化样皮肤损害。
中度（Ⅱ级）：加压时水肿肢体不出现凹陷，肢体抬高时水肿部分消失，有中度纤维化。
重度（Ⅲ级）：严重的晚期淋巴水肿，皮肤组织极度纤维化，常伴有严重的表皮角化及棘状物生成，整个病肢异常增粗，出现象皮肿样皮肤变化，又称象皮肿。
鉴别诊断
1.慢性静脉曲张和瓣膜功能不全：常累及双下肢，皮肤色深，皮下组织增生，表皮薄。
2.急性深静脉血栓：发病急，以单侧常见，多感疼痛，Homan征（+），多普勒超声检查可发现血栓。血栓如到达肺部可致命。
3.心源性水肿：水肿局限在下肢远端累及双下肢，呈凹陷性水肿，抬高下肢水肿可消退，无疼痛。
4.肾性水肿：双下肢肿，尿液检查可发现异常，面部可同时有水肿。
5.黏液性水肿：黏液性水肿由甲状腺功能减退引发，累及双下肢，皮肤常有结节状增生，皮肤干燥，指甲易碎甲状腺功能检查明显异常。
6.恶性肿瘤淋巴道转移：多见于单侧肢体，水肿起病较急，病程短，发展快，进行性加重，腹股沟或腋窝可能扪及肿大的淋巴结，有的患者有恶性肿瘤病史，可能伴有肿瘤引发的其他病症。
7.肝脏疾病：肝功能不全、低蛋白血症。
9.脂肪肿：呈双侧下肢对称性增粗，一般不累及足背。患者往往体型肥胖。皮肤不会出现粗糙、角化改变以及发生炎症。
10.其他：体表良性肿瘤。
治疗
保守治疗
保守治疗有卧床休息、肢体按摩、患肢抬高、压迫疗法，以及烘绑、微波照射、苯吡喃酮类药物治疗等方法。保守治疗是目前治疗淋巴水肿的基础，除预防淋巴水肿的形成和治疗轻度淋巴水肿外，也是手术前后的重要辅助治疗措施。
间歇气压疗法
首先应用外加压装置间歇加压，挤压肿胀的肢体，促使水肿消退。然后选择合适的弹力袜袖或弹力绷带包扎肢体，保持挤压后达到水肿消退的疗效。操作时避免压力过高，以免引起组织损伤。此方法目前在欧美等国家较为常用，进口加压装置在国内有售。
复合理疗法
该方法由德国Foldi首先应用。治疗分为两个阶段，第一阶段包括：①皮肤护理；②手法按摩；③治疗性康复锻炼；④多层弹力绷带加压包扎。第一阶段结束后进入第二阶段，即用低弹力绷带包扎肢体的维持阶段。按摩的手法首先从肢体的近端非水肿部位开始，先近后远以离心方式按摩，逐渐过渡到肢端。治疗过程由医师、护士和理疗师联合完成。由于疗程长、费用高等因素，目前仅在个别国家使用，未能得到推广。
烘绑疗法
1964年张涤生根据祖国传统医学原理首先应用。其使用方便，易于操作，能够使患肢周径缩小，对于控制丹毒发作非常有效。停止使用后和其他非手术方法一样易于复发。治疗时将患肢伸入烘疗机的烘箱内，用远红外线或微波加热烘焙，烘箱内温度平均为80℃C，每天1小时，连续20次为一个疗程，治疗后用弹力绷带包扎，夜间松开绷带，抬高患肢。
药物治疗
苯吡喃酮类药物
代表药物是苯吡喃酮，用于治疗高蛋白水肿。此类药物首先由澳大利亚Casley-Smith研制并使用，是迄今为止治疗淋巴水肿唯一有效的药物，国内药品克炎肿属于此类药物，治疗效果与之相似。苯吡喃酮类药物具有加强巨噬细胞活性，促进蛋白质降解，使蛋白质分解后被吸收入血液循环，降低组织间胶体渗透压，从而有利于组织内水分的吸收，减轻组织水肿。单独应用起效缓慢，效果并不十分理想，临床上作为治疗淋巴水肿的辅助药物使用。
抗生素类药物
肢体淋巴水肿丹毒发作时，使用抗生素治疗。脚癣等真菌感染是肢体淋巴水肿的常见并发症，应采用相应的抗真菌药物治疗。Olszewski认为细菌感染是丝虫病性淋巴水肿发病的重要因素，而不是原来认为的丝虫性淋巴水肿是由于丝虫在患肢中增生繁殖和血液循环中的微丝蚴所致。因此，除活动期选择应用抗微丝蚴药物外，丝虫性淋巴水肿患者应定期使用微碱性或清水清洗患肢，配合应用抗生素以及抗真菌霜剂。
利尿剂
以组织水肿为主要表现的严重肢体淋巴水肿，应用利尿剂治疗短期效果明显，但应避免长期使用，防止引起水、电解质紊乱。可以间歇使用。现在多数学者认为此法弊大于利，非特殊情况一般不使用利尿剂。
手术治疗
淋巴水肿的外科治疗分为两类，外形整复手术和淋巴回流重建手术，治疗原则以治疗的目的为依据，选择适当的手术方式和手术时机。肢体淋巴水肿手术有两大目标，一是改善肿大肢体的外形，二是有效促进患肢的淋巴回流。外形整复手术主要适用于中晚期，尤其是严重肿大的肢体已影响到肢体活动，为提高生活质量，应切除多余的病理组织。以显微淋巴外科为基础的淋巴回流重建手术适用于先天性或后天性造成的阻塞性淋巴水肿，患者有足够功能健全的淋巴管可供吻合，局部组织纤维化程度不严重者，通过手术能有效地促进和改善淋巴回流。
组织减容整复手术
病理组织切除手术主要是切除多余增生组织或手法引流等保守治疗后多余皮肤和皮下组织。特别是肢体淋巴水肿晚期或外生殖器严重病理性肥大行动不便，手术减容可以获得一定程度和时间的改善，提高生活质量。应注意在切除淋巴水肿组织时，应尽可能保留淋巴。组织脂肪抽吸减容手术对治疗脂肪增生为主的淋巴水肿安全简便，结合弹性袜裤可望取得较好的远期疗效。
显微淋巴外科手术
目的是通过显微淋巴外科手术来增加淋巴回流入淋巴或血液循环。显微淋巴外科手术分为两大类：①显微淋巴外科重建手术，主要包括淋巴管-淋巴管吻合，静脉代淋巴管桥接，淋巴管重建，淋巴管移植，显微淋巴结移植等；②显微外科分流手术，淋巴管-静脉吻合，淋巴结-静脉吻合。
预后
早期经过积极、合理的治疗，通常可获得良好的治疗效果，并明显降低感染等并发症的发生，改善患者预后情况。
预防
1.保持皮肤清洁，使用pH值为中性或弱酸性的润肤品和清洗用品。
2.避免患肢任何外伤，如烫伤、日照性皮炎、冻伤、摔倒、骨折、蚊虫叮咬，患肢发生皮肤损伤时应及时处理。
3.不宜在患肢进行治疗性操作，如采血、注射、测量血压、针灸、艾灸、推拿拔罐等，必要时在手臂上佩戴淋巴水肿标记。
4.患肢出现任何感染或过敏症状，如皮疹、癌痒、溃烂发红、疼痛、皮温增高时，应立即就医。
参考资料
淋巴水肿.www.dayi.org.cn.2025-03-11
【淋巴水肿科普小知识】什么是淋巴水肿?有什么危害?.微信公众平台.2025-03-11
【健康科普】乳腺癌患者术后患侧上肢淋巴水肿的预防.微信公众平台.2025-03-11