应激性心肌病（stress cardiomyopathy, SC）又称为Takotsubo综合征、心碎综合征、心尖球囊综合征，是一种以急性一过性左心室收缩功能障碍为特征的疾病，最早由日本学者佐藤及其同事于1990年提出。截至2023年4月，应激性心肌病多发生于绝经后的女性，50岁以上的女性占80%~90%。
应激性心肌病可分为4种类型。截至2024年4月，其病因尚未完全明确，诱发因素包括情绪因素及躯体因素。应激性心肌病患者最常见的症状为急性应激反应事件后出现胸痛和呼吸困难，患者还可表现为晕厥、缓慢或快速型心律失常等。应激性心肌病在临床上难以与急性冠脉综合征区分开，首次就诊时患者常接受急性冠脉综合征治疗，医生根据病情给予恢复正常心室功能，缓解急性心力衰竭，使用阿司匹林、肝素抗凝等治疗。
研究表明，约1/5的应激性心肌病患者在急性期心原性休克的发生率和死亡率与急性冠脉综合征患者相当。有5.9%的应激性心肌病患者在入院时或急性期发生心脏骤停，且发生心脏骤停与较高的短期和长期死亡率相关。在首次发生应激性心肌病后，约有5%的患者会在首次发作后的3周到3.8年复发。
命名
应激性心肌病（stress cardiomyopathy, SC）又称为Takotsubo综合征、心碎综合征、心尖球囊综合征，是一种以急性一过性左心室收缩功能障碍为特征的疾病，该病最早由日本学者佐藤及其同事于1990年提出。
分型
根据室壁运动异常的部位，应激性心肌病可分为4种类型。
（1）患者左心室心尖部运动障碍伴基底部运动正常或增强（心尖型），最为常见。
（2）患者左心室中部运动障碍，伴有心尖部和基底部的代偿性活动增强（心中型），发生率约为14.6%。
（3）患者左心室基底部受累，但心尖部及心室中部不受累（基底型），也称为反向应激性心肌病。
（4）患者右心室受累，发生率10%~30%，并且与更严重的并发症相关。
应激性心肌病较为罕见的类型还有双心室受累、单纯性右心室受累或局灶性（节段性）左心室受累等。
病因和诱发因素
截至2024年4月，应激性心肌病的病因尚未完全明确，绝经后的老年女性仍然是发病的重要因素。其诱发因素包括情绪因素及躯体因素，研究发现，躯体诱因比情绪诱因更常见，尤其是在男性患者中。约1/3应激性心肌病患者在就诊时不存在可识别的触发因素。
情绪因素
诱发应激性心肌病的情绪因素包括创伤性情绪，如悲伤、人际冲突、恐惧、愤怒、焦虑等；积极的情绪事件也会诱发应激性心肌病（如赢得大奖等），被称为“开心综合征”。
躯体因素
诱发应激性心肌病的躯体因素通常不是心脏疾病，而是神经系统疾病（如蛛网膜下腔出血、癫痫发作等）、哮喘、慢性阻塞性肺病的急性加重、创伤、手术、肿瘤等。许多中枢神经系统疾病，如既往脑血管事件（39%）、神经退行性疾病（30.7%）、偏头痛（10%）、癫痫（9.5%）和脑肿瘤（5%）等，都已被确定为潜在的致病因素。
流行病学
应激性心肌病是一种全球性的疾病，截至2024年4月，该病正以每年1.5%的速度增加。
性别差异
应激性心肌病好发于女性，截至2023年4月，该病多发生于绝经后的女性，50岁以上的女性占80%~90%。研究认为，随着女性年龄的增长，雌激素对心脏血管的保护功能下降，同时，绝经后女性在交感神经过度刺激下释放大量儿茶酚胺，使其更容易发生微血管缺血和应激性心肌病。该病男性的发病率较女性低，但总体也呈上升的趋势，且发生心律失常、休克等不良并发症的概率更大。
年龄分布
应激性心肌病的发病集中在53~76岁之间，女性占绝大多数，但是年轻人，甚至是儿童，也可能患此疾病。与女性相比，男性患者的年龄普遍较小，且住院期间出现并发症（如心律失常、休克等）的发生率可能较老年人更高，这可能与其交感神经兴奋性较高有关。
病理生理
交感神经过度激活
在急性应激反应中，交感神经过度激活，导致儿茶酚胺超载，可引起β-盐酸肾上腺素能受体过度激活介导的心脏毒性作用；交感神经的过度刺激会诱导常驻巨噬细胞的活化和心肌炎症，导致心肌纤维化和舒缩功能受损。由于儿茶酚胺的激增，使β2-肾上腺素能信号完成从Gs到Gi蛋白的转换，导致进一步的心脏抑制。相关研究表明， 应激性心肌病患者心肌组织中β肾上腺素能受体发生了改变（脱敏和亚型转换），这被认为是对儿茶酚胺毒性的一种保护。
微血管功能障碍
应激性心肌病患者体内过量的儿茶酚胺不但能产生对心肌细胞的直接毒性作用，导致心肌细胞水肿和心内压升高，还能进一步损害心脏微血管灌注。患者内皮功能异常和某些高危因素增加（如糖尿病、绝经和哮喘发作等）都会导致急性微血管功能障碍的发生。在相关患者的经皮冠状动脉造影中，发现了冠状动脉远端血管的血液流速变慢的现象（与正常人相比），表明了冠状动脉微血管肌肉痉挛的发生。
炎症反应
在应激性心肌病患者的心内膜活检及心脏磁共振成像研究中，急性期心肌组织的炎症反应都已被发现。儿茶酚胺可引起心肌中单核细胞和巨噬细胞的累积，释放相关炎症介质，使心脏表现为缓慢恢复的心肌炎症。巨噬细胞介导的心肌细胞炎症反应已被超小型超顺磁性氧化铁颗粒增强MRI以及全身持续的炎症反应所证实。全身炎症细胞因子IL-6、IL-8和CXCL1（GROα）的增加与心肌中CD14+、CD16+单核细胞百分比增加相一致，这也突出了该病的炎症性质。
神经源性抑制
研究表明，脑–心轴以及相关神经激素（如去甲盐酸肾上腺素和神经肽Y）的激活在应激性心肌病中发挥了重要作用。通过脑功能磁共振成像，发现应激性心肌病患者的交感神经和副交感神经相关大脑连接网络均显示出静息状态下连接性的降低，证明其自主神经功能和边缘调节系统相关的中枢脑区域连接不足，这表明自主神经–边缘调节系统相关脑区的低连通性（或低整合性），这可能在应激性心肌病的病理生理中发挥了重要作用。
甲状腺功能异常
在垂体危象合并应激性心肌病的首次病例报道中，发现了其甲状腺功能的异常。德国一项为期两年的实验中，发现应激性心肌病患者的FT4浓度显著高于对照组或急性冠脉综合征患者，这表明甲状腺功能异常与应激性心肌病之间可能存在某种关联。
钙代谢异常
在首次利用锰增强磁共振成像检测应激性心肌病患者心肌细胞生理异常的实验中，研究人员发现其钙调节蛋白，如受磷蛋白、肌浆网钙–腺苷三磷酸酶和肌脂蛋白均发生了显著的变化，这可能是导致心室功能异常的原因。心肌细胞钙处理的长期异常对于应激性心肌病有着重要的意义。
临床表现
应激性心肌病患者最常见的症状为急性应激反应事件后出现胸痛和呼吸困难（分别占76%和47%），易与急性冠脉综合征混淆而误诊；患者还可表现为晕厥、缓慢或快速型心律失常等。部分应激性心肌病患者还可能出现由其并发症引起的症状，如心力衰竭、肺水肿、心原性休克或心脏骤停等。
辅助检查
心电图
应激性心肌病患者心电图表现类似于急性冠脉综合征的急性动态变化，表现为缺血性ST段抬高、T波倒置或两者并存，以及QT间期延长。患者的心电图动态改变通常表现为在症状出现后的数小时之内发生ST段抬高，随后的2~6天发生进行性T波倒置和QT间期延长，T波倒置和QT间期延长最后会在数周至数月内逐渐消退。应激性心肌病患者ST段抬高的比例与急性冠脉综合征患者接近，但ST段压低的比例较急性冠脉综合征患者低。患者出现心电图改变的导联也对应于心肌损伤的解剖位置，最常见的是左心室中段和心尖段，表现为心前区、心尖部导联的ST抬高和T波倒置，与左前降支冠脉闭塞导致的前壁心肌梗死相似。与急性心肌梗死患者相比，应激性心肌病患者的ST段抬高幅度通常较低。
心肌标志物
应激性心肌病患者的肌钙蛋白变化与急性冠脉综合征患者存在较大差异。发病初期，绝大多数患者的肌钙蛋白水平升高，但随后的肌钙蛋白水平升高幅度远低于急性冠脉综合征患者。与急性冠脉综合征患者相比，应激性心肌病患者N末端B型奈西立肽前体和B型利钠肽水平升高更明显，并在症状发作后约24~48小时达到峰值，这种差异有助于区分应激性心肌病和急性冠脉综合征。
心脏超声
绝大多数应激性心肌病患者（81.6%）入院时左心室射血分数明显降低，且与住院并发症和死亡风险增加有关。由于大部分患者的左心室射血分数可以在短期内迅速恢复正常，因此需要尽早进行心脏影像学检查。超声心动图是辅助诊断应激性心肌病首选的影像学方法，有助于观察室壁运动异常的部位、范围以及严重程度，有助于识别并发症，包括左心室血栓形成、二尖瓣反流和继发于基底部运动亢进的左心室流出道梗阻等。
心脏磁共振（CMR）
与超声心动图相比，心脏磁共振能够提供更加详细的心脏结构、功能信息，可以准确评估左心室和右心室的功能以及心肌组织的特征，包括可逆性心肌损伤（炎症或缺血性水肿）或不可逆性心肌损伤（坏死或纤维化），还能识别左心室和右心室血栓，对胸腔积液、心包积液精确量化等。应激性心肌病心脏磁共振表现的特征之一是严重的心肌水肿。心脏磁共振可准确评估心肌水肿、纤维化程度，有助于与心肌梗死和心肌炎区分开。欧洲心血管影像学会和日本超声心动图学会建议对所有可疑应激性心肌病的患者均应该行心脏磁共振检查。
诊断
截至2023年4月，应激性心肌病还没有统一的诊断标准。常用的诊断标准有Mayo标准、Gothenburg标准、Johns Hopkins标准、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA/ESC）应激性心肌病工作组标准等。国际InterTAK工作组于2018年建立了InterTAK诊断标准，该标准提出，心电图表现为ST段抬高的患者应接受紧急冠脉造影和左心室造影，以排除心肌梗死；心电图表现为非ST段抬高的患者，可以考虑使用InterTAK诊断流程。
InterTAK诊断评分包括女性、情绪触发、躯体触发、不存在ST段压低（aVR导联除外）、精神障碍、神经系统障碍和QT间期延长7个变量，对应激性心肌病和急性冠脉综合征有较好的区分价值。InterTAK评分<30分的患者预测患应激性心肌病的概率<1%，>70分的患者概率约为90%。对于InterTAK评分≤70分的非ST段抬高患者，建议继续完善冠脉造影检查，而InterTAK评分>70分的患者则应考虑完善经胸超声心动图检查，筛查是否存在心尖部、室中部或基底部球样扩张等应激性心肌病特征性表现。应激性心肌病合并冠脉疾病的患病率为10%~29%，急性冠脉综合征也可能是诱发因素之一，寻找二者临床表现的差异、避免误诊至关重要。
鉴别诊断
应激性心肌病鉴别诊断主要包括急性冠脉综合征、嗜铬细胞瘤合并心肌病、心肌炎等。患者有胸痛或呼吸困难合并心电图ST段抬高患者，应行冠状动脉造影检查排除急性冠脉综合征。非ST段抬高患者进行InterTAK诊断评分，≤70分应激性心肌病可能性为低度或中度，建议行冠状动脉造影排除急性冠脉综合征；>70分应激性心肌病可能性高，首选超声心动图检查。明显冠状动脉疾病不是应激性心肌病的除外标准，急性冠脉综合征本身可能诱发应激性心肌病。嗜铬细胞瘤心肌病的症状通常为慢性或亚急性，但可合并应激性心肌病存在；有学者称嗜铬细胞瘤导致的心肌病为应激性心肌病样综合征或应激性心肌病样心力衰竭；嗜铬细胞瘤可作为应激性心肌病的继发诱因。
治疗
一般治疗
应激性心肌病在临床上难以与急性冠脉综合征区分开，首次就诊时患者常接受急性冠脉综合征治疗，特别是阿司匹林、肝素的使用；心电图监测也是必不可少，因为QT间期延长可能引发恶性室性心律失常（尖端扭转型室性心动过速）和房室传导阻滞，可危及患者生命。
恢复正常心室功能
应激性心肌病患者在没有左心室流出道梗阻（LVOTO）的情况下，可以使用正性肌力药物（如盐酸多巴酚丁胺或米力农）来增加心输出量，去甲肾上腺素和抗利尿激素等可用作为二线药物使用。有人建议使用Ca2+增敏剂左西孟旦作为替代儿茶酚胺的正性肌力药物，来增加LVEF（左心室射血分数），可使脑钠肽恢复正常的时间缩短30%以上，降低约20%住院时长。
缓解左心室流出道梗阻
在应激性心肌病伴有复杂性LVOTO和心源性休克的情况下，应避免使用β受体阻滞剂，推荐使用伊伐布雷定代替β受体阻滞剂。存在LVOTO的情况下给予硝化甘油会加重心室压力梯度，应尽量避免使用。
缓解急性心力衰竭
应激性心肌病患者可考虑使用尽可能低剂量的血管加压药（即苯肾上腺素、去甲肾上腺素或加压素）作为临时药物增加心输出量。对于急性休克的患者可考虑行主动脉球囊反搏术。若患者合并肺水肿，应静脉注射利尿剂和硝酸盐治疗。
抗凝治疗
严重的左心室功能不全（LVEF < 30%）伴心尖部气球样扩张可导致左心室血栓和随后全身性栓塞的风险。与其他心血管疾病一样， 应激性心肌病患者可以使用肝素、维生素K拮抗剂、阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）或新型口服抗凝剂来抗凝治疗。患者出院后是否口服抗凝或抗血小板药物，可根据个体情况考虑。
预后
应激性心肌病最初被认为是一种良性疾病，但研究表明，约1/5的应激性心肌病患者在急性期发生血流动力学障碍和电生理不稳定，心原性休克的发生率和死亡率与急性冠脉综合征患者相当。有5.9%的应激性心肌病患者在入院时或急性期发生心脏骤停，且发生心脏骤停与较高的短期和长期死亡率相关。应激性心肌病患者的长期死亡率与急性冠脉综合征患者相当，其中躯体应激相关的患者高于急性冠脉综合征，而情绪应激相关的患者长期死亡率较低。男性、入院时Killip分级（心肌梗死所致的心力衰竭的临床分级）较高和糖尿病病史是应激性心肌病患者长期死亡率高的独立预测因素。
应激性心肌病患者右心室受累是住院期间发生急性心力衰竭、心原性休克和院内死亡的独立危险因素。应激性心肌病也有复发的风险。在首次发生应激性心肌病后，约有5%的患者会在首次发作后的3周到3.8年复发。高龄、男性、糖尿病病史、肺部疾病病史和慢性肾脏病是应激性心肌病复发的独立危险因素。GEIST研究（德国-意大利西班牙 Takotsubo登记研究）建立了以男性、神经系统疾病史、右心室受累和左心室射血分数4个变量组成的GEIST预后评分，并将<20分、20~40分和>40分分别定义为低、中、高风险。由于高危患者发生院内并发症的风险是低危患者的9.84倍，根据GEIST预后评分对应激性心肌病患者进行早期风险分层可能有助于临床决策。
参考资料
应激性心肌病研究进展.临床医学进展.2025-01-12
应激性心肌病的机制、诊断和治疗.中华心血管病杂志.2025-01-12
Takotsubo综合征研究进展.中华医学杂志.2025-01-21