肛周脓肿
肛周脓肿（perianal abscess）又称直肠肛管周围脓肿、肛门直肠周围脓肿，是指直肠肛管周围软组织或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。肛周脓肿的定义取决于脓肿发生的解剖间隙，其中肛周皮下和坐骨直肠窝脓肿较为常见，而括约肌间、肛提肌上及直肠黏膜下的脓肿相对较少。
肛周脓肿是肛肠科的常见病，大部分肛门直肠周围脓肿的感染病灶来自肛腺感染。发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20~40岁。
浅表脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀，但很少发热；深部脓肿如坐骨直肠窝或者骨盆直肠间隙的脓肿可伴有会阴或腰部胀痛。其诊断有时需要借助指诊检查或者肛门镜进行确诊。
肛周脓肿的诊断通常基于病史和体格检查，肛管直肠周围肿胀疼痛，伴有发热或不适，疑似为肛管直肠周围脓肿。结合专科检查和影像学检查等进一步明确脓肿的诊断以及具体部位、深浅、脓腔大小以及和肛门括约肌、肛提肌的关系，指导临床鉴别诊断和治疗。
肛管直肠周围脓肿的治疗以切开引流为主，若诊断为肛管直肠周围脓肿应及时切开引流，配合挂线疗法可减少并发症出现，远期常并发肛瘘。
分型
按照脓肿发生的部位深浅分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿。
病因
发病机制
肛周脓肿和肛瘘形成的机制是肛腺阻塞感染形成脓肿，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘘。
致病原因
肛腺感染
大部分肛门直肠周围脓肿的感染病灶来自肛腺感染。因肛窦开口向上，呈口袋状，存留粪渣易引发肛窦炎，感染延及位于括约肌间隙的肛腺后导致括约肌间感染。
常见的致病菌有大肠杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等。由于肛腺开口于肛窦，肛窦的损伤和感染容易引发肛窦炎，局部炎症会导致肛腺水肿发炎，长此以往炎症扩散至肛门直肠周围形成脓肿。
肛门直肠周围脓肿与肛瘘同属感染所致，脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘脓肿为急性期，肛瘘为慢性期。
全身性疾病
如糖尿病、白血病、再生不良性贫血、营养不良导致机体抗感染能力低下，也易诱发肛周脓肿。
肛管局部免疫功能不全
婴幼儿生长发育过程中，肛管局部免疫功能不全也被认为是肛周脓肿的发病原因之一。
病理生理学
肛腺解剖易导致肛窦炎，感染易蔓延直肠肛管周围间隙。感染蔓延至直肠肛管周围间隙的疏松脂肪结缔组织后可形成不同类型的直肠肛管周围脓肿：
临床表现
主要症状
肛周脓肿
肛门周围脓肿最常见。常位于肛门后方或侧方皮下间隙，因此又称肛周皮下间隙脓肿。脓肿范围一般不大。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺易抽出脓液。
坐骨肛管间隙脓肿
又称坐骨肛管窝脓肿，也比较常见。多由肛腺感染穿过外括约肌向外扩散到坐骨肛管间隙而形成，也可由肛周脓肿向深部扩散而成。由于坐骨肛管间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，单侧容量约为60~90ml。
发病时病侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；脓肿范围较大时全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲缺乏、恶心、寒战等。早期局部体征不明显，以后出现肛门病侧红肿，双臀不对称；局部触诊或直肠指检时病侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围皮下间隙，再由皮肤穿出，形成肛瘘。
骨盆直肠间隙脓肿
又称骨盆直肠窝脓肿，较为少见，但很重要。多由肛腺脓肿或坐骨肛管间隙脓肿向上穿破肛提肌进人骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤所引起。
由于此间隙位置较深，空间较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指诊可在直肠壁上触及肿胀隆起，有压痛和波动感。
直肠后间隙脓肿
有深浅两种，深部脓肿表现为肛门直肠后部钝痛和坠胀，排便时加剧。浅部脓肿表现为肛门尾骨间皮肤红肿和疼痛，严重时可穿破皮肤形成表浅的后部直瘘。
高位直肠肌间脓肿
高位肌间脓肿十分隐蔽，肛周外观看似无异常，肛门指检可于肛管上段和直肠下段触及卵圆形肿物，表面光滑，边缘整齐，质硬，有压痛感或波动感。
直肠黏膜下脓肿
少见，肛门指检可于直肠壁上触及卵圆形隆起。
以上的肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位直肠肌间脓肿和直肠壁内脓肿(黏膜下脓肿)由于位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重；病人可伴有不同程度的全身感染症状，直肠指诊可触及痛性肿块。肛管超声检查或CT及MRI检查对这些一般检查不能明确诊断的病例有重要的诊断和鉴别诊断意义。
并发症
肛瘘
肛门直肠周围脓肿与肛瘘同属感染所致，脓肿为急性期，肛瘘为慢性期，多数肛瘘继发于肛门直肠周围脓肿。30%~70%的肛周脓肿患者会伴发肛瘘，即使没有伴发肛瘘，仍有1/3会在脓肿引流数月到数年内诊断为肛瘘。
诊断
诊断原则
肛周脓肿的诊断主要通过病史询问、体格检查、临床表现和辅助检查进行评估。有肛管直肠周围肿胀疼痛，伴有发热或不适等临床症状，则疑似为肛管直肠周围脓肿。
浅表脓肿往往表现为肛周疼痛和肿胀，但很少发热。深部脓肿如坐骨直肠窝或者骨盆直肠间隙的脓肿可伴有会阴或腰骶部胀痛。其诊断有时需要借助指诊检查或者肛门镜进行确诊。
专科检查
浅表脓肿表现局部红肿，可触及肿块，或有波动感；深部脓肿直肠指检有触痛，可触及有波动感的肿块。
影像学检查
电子计算机断层扫描(CT)、超声、磁共振成像(MRI)或瘘管造影对于诊断隐匿性脓肿、复发性肛瘘以及克罗恩病肛周病变是有效的。
其他
微生物培养：对于难愈性和复发感染创面者，可行创面分泌物培养。对于艾滋病潜伏感染和非特异性细菌感染者（如结核），可从微生物培养中获益并选择敏感抗生素。
鉴别诊断
肛周脓肿的鉴别诊断包括肛裂、血栓痔、汗腺炎、肛管癌和癌前病变、克罗恩病以及性传播疾病。
患者的病史采集上需要包括肛门括约肌功能、肛门直肠部手术史以及相关胃肠道、泌尿道、妇科病史等信息，会阴部检查应包括探查手术痕、肛门直肠畸形、克罗恩病肛周表现和外口的部位。瘘管探查有助于确定瘘道的位置，但需注意动作轻柔，避免造成假道。
肛裂
肛裂“三联征”—肛裂、前哨痔、肛乳头肥大可诊断。急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色且富有弹性，无瘢痕形成。慢性肛裂因反复发作，底深、不整齐，质硬，边缘增厚纤维化、肉芽灰白。
血栓痔
血栓性外痔表现为肛周暗紫色卵圆形肿物，便面皮肤水肿、质硬、急性期触痛压痛明显。
克罗恩病
腹泻、腹痛、体重下降是其常见症状，可见粘液血便。腹痛常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性痛，多不严重，常伴有局部轻压痛。当有慢性溃疡穿透、肠内瘘和粘连形成时，可出现腹内肿块。部分病人以肛周病变为首诊症状。结肠镜检查和活检病理可诊断。
治疗
药物治疗
抗生素治疗
对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。对于肛周和会阴局部感染严重的肛管坐骨直肠窝脓肿，可考虑使用抗生素，伴全身感染、心脏瓣膜病、糖尿病和免疫抑制的患者需要应用抗生素。《抗微生物治疗指南》中将哌拉西林/他唑巴坦或厄他培南作为直肠周围脓肿住院患者的首选给药方案。
原则上，身体状况良好的非复杂性肛周脓肿患者行脓肿切开引流术后不推荐常规使用抗生素，因其并不能改善治愈率和减少复发。然而，对于伴有蜂窝织炎、系统性疾病以及免疫抑制的肛周脓肿患者,仍推荐使用抗生素治疗，以下患者在脓腔切开引流前推荐使用抗生素：心脏人工瓣膜、先天性心脏病和心脏瓣膜病移植患者。。
缓泻剂或液体石蜡
口服缓泻剂或液体石蜡，减轻排便时疼痛。
物理治疗
温水坐浴、局部理疗等。
手术治疗
肛管直肠周围脓肿的治疗就是切开引流，一旦诊断明确，应及时切开引流。
原则上，切口应尽可能靠近肛缘，以缩短可能形成的瘘管长度，并保证引流通畅，防止复杂瘘的形成。脓肿引流后敞开伤口更有利于愈合，并且疼痛更轻。
手术方式
肛周脓肿切口引流后，70%左右会形成肛瘘，采用切开引流+一期挂线术可有效避免肛瘘形成。例如，马蹄形脓肿多起源于肛管后间隙，单向或双向向坐骨肛管间隙扩展，可行改良的Hanley术，部分切开括约肌，同时挂线。
大多数肛管直肠周围脓肿切开引流的患者，创面的细菌培养是不必要的，当对选择抗生素治疗有影响或高危耐药的免疫抑制患者，可以作创面的细菌培养。
引流方式
（1）括约肌间隙感染向上蔓延引起的深部脓肿，通过切开直肠壁或经肛门在脓腔中置入引流管。
（2）坐骨肛管间隙感染引起的深部脓肿，可行肛周切口引流。
特殊类型肛周脓肿的治疗
克罗恩病肛周脓肿
尽管肛周克罗恩病最佳的治疗方式为药物治疗，但仍有68%的患者最终需要行直肠切除术来控制难治性症状。
伴HIV感染的肛周脓肿
艾滋病肛周脓肿的表现类似于克罗恩病肛周脓肿。研究显示，切开引流有效，脓肿切开应充分，如果伴有肛瘘形成，可作松弛挂线引流，因此伴有肛周脓肿时不建议保守治疗。
伴结核感染的肛周脓肿
治疗原则与肛周脓肿相同，同时结合规范的抗结核治疗。
预后
外科引流后，约有44%~50%的患者出现复发，且大多发生在初始治疗后的1年内。引流不畅、形成分隔马蹄形脓肿以及初次瘘管切开失败均是肛周脓肿复发的危险因素。
有文献表明女性、肥胖以及马蹄形脓肿是患者引流术后脓肿复发或形成肛瘘的危险因素。年龄、嗜烟、嗜酒、糖尿病、解剖学分类、脓肿范围、术前抗生素应用、发病时间则对脓肿复发或肛瘘形成无明显影响。
流行病学
肛周脓肿的发病率男性多于女性，且在任何年龄段均可发病，发病的高峰年龄通常在20~40岁。
不同季节肛周脓肿的发病率也不相同，肛周脓肿好发于夏秋季，分析原因可能与夏秋季肛门湿热较盛有关。
参考资料
ICD-10编码工具.WHO.2023-06-06
ICD-11编码工具.WHO.2023-06-06