缺铁性贫血
缺铁性贫血（铁 Deficiency Anemia，IDA），是机体铁的需要量增加与铁吸收减少，使体内储存铁耗尽，导致合成血色素的铁不足而引起的贫血。缺铁性贫血是临床上最常见的一种贫血，是常见的慢性疾病之一。
缺铁性贫血病因包括生理性及病理性两方面：生理性原因多是由于铁需要增加及摄入不足；病理原因包括吸收不良、慢性失血等。其常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸病、气短、食欲缺乏等；有苍白、心率增快。
治疗缺铁性贫血的原则是：根除病因；补足贮铁。其预防的重点放在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。对婴幼儿应及早添加富含铁的食品，如蛋类、肝等；对青少年应纠正偏食，定期查、治寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。
缺铁性贫血是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区、婴幼儿、育龄妇女明显增高。合理均衡的营养可以降低人群缺铁性贫血的发生率。单纯营养不足者，易恢复正常。继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。
命名
缺铁性贫血（铁 Deficiency Anemia，IDA），是机体铁的需要量增加与铁吸收减少等原因，使体内储存铁耗尽，导致合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血。
当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（iron depletion，ID），继之红细胞内铁缺乏（iron deficient erythropoiesis，IDE），最终引起缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）。IDA 是铁缺乏症（包括ID、IDE 和IDA）的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。缺铁和铁利用障碍影响血红素合成，故有学者称该类贫血为血红素合成异常性贫血。
分型
根据病因可将其分为铁摄入不足（婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食等）、需求量增加（孕妇）、吸收不良（胃肠道疾病）、转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病、慢性炎症）、丢失过多（妇女月经量增多、痔疮出血等各种失血）及利用障碍（铁粒幼细胞贫血、铅中毒、慢性病贫血）等类型。
病因
诱发因素
缺铁性贫血病因包括生理性及病理性两方面：生理性原因多是由于铁需要增加及摄入不足；病理原因包括吸收不良、慢性失血等，部分慢性炎症通过上调铁调素导致铁吸收减少，从而引起缺铁性贫血。
发病机制
1.缺铁对铁代谢的影响
当体内贮存铁减少到不足以补偿功能状态的铁时，铁代谢指标发生异常：贮铁指标（铁蛋白、含铁血黄素）减低、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，其表达量与红细胞内Hb合成所需的铁代谢密切相关，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液，成为血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）。
2.缺铁对造血系统的影响
红细胞内缺铁，血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素，以游离原卟啉（FEP）的形式积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉（ZPP），血红蛋白生成减少，红细胞胞质少、体积小，发生小细胞低色素性贫血；严重时粒细胞、血小板的生成也受影响。
3.缺铁对组织细胞代谢的影响
组织缺铁，细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响病人的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力；缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。
流行病学
缺铁性贫血是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区、婴幼儿、育龄妇女明显增高。
全球有超过1/4的人口患有不同程度的贫血，其中约60％为缺铁性贫血。中国第四次营养调查结果显示，中国居民贫血的患病率为20.1％，其中约50％为缺铁性贫血，其涉及多个学科领域，已成为重要的公共卫生问题。2016年全球有超过1.2亿缺铁性贫血患者，不仅严重影响亚洲和非洲资源有限的国家，对发达国家也有不同程度的影响，缺铁性贫血在发达国家的成年男性和绝经后女性中的患病率为2%~5%。
病理生理学
人体内铁分两部分：其一为功能状态铁，包括血色素铁（占体内铁的67%）、肌红蛋白铁（占体内铁的15%）、转铁蛋白铁（3~4mg）、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁；其二为贮存铁（男性1000mg，女性300~400mg），包括铁蛋白和含铁血黄素。铁总量在正常成年男性为50~55mg/kg，女性35~40mg/kg。正常人每天造血需20~25mg铁，主要来自衰老破坏的红细胞。正常人维持体内铁平衡需每天从食物中摄铁1~1.5mg，孕、乳妇2~4mg。动物食品铁吸收率高（可达20%），植物食品铁吸收率低（1% ~7%）。铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。食物铁状态（三价、二价铁）、胃肠功能（酸碱度等）、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物（如维生素c）均会影响铁吸收。吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血色素。最新的研究发现，肝脏分泌的铁调素（hepcidin）是食物铁自肠道吸收和铁从巨噬细胞释放的主要负调控因子。铁调素的表达受机体铁状况、各种致炎因子、细菌、内毒素脂多糖和细胞因子等各种因素调节。多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核吞噬细胞系统，待铁需要增加时动用。人体每天排铁不超过1mg，主要通过肠黏膜脱落细胞随粪便排出，少量通过尿、汗液排出，哺乳期妇女还通过乳汁排出。
临床表现
临床缺铁可分为3个阶段：
1.储存铁缺乏（Irondepletion，ID）阶段
当铁缺乏时，最先反映的是储存铁的减少或缺乏，但尚未累及血色素合成用铁，因此，血红蛋白浓度不下降，红系细胞形态也未发生变化。
2.缺铁性红细胞生成（Iron deficient erythropoiesis，IDE）阶段
SI减少，大多不出现血红蛋白浓度降低。
3.缺铁性贫血阶段
当铁缺乏进一步加剧时，血红蛋白开始受到明显影响，并出现低色素性小红细胞的形态学异常。缺铁性贫血是体内慢性渐进性缺铁的结果。
缺铁原发病表现
如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的便血、血便或腹部不适，肠道寄生昆虫感染导致的腹痛或大便性状改变，妇女月经过多；肿瘤性疾病的消瘦；血管内溶血性贫血的血红蛋白尿等。
贫血表现
常见症状为乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸病、气短、食欲缺乏等；有苍白、心率增快。
组织缺铁表现
精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。
检查诊断
实验室检测
实验室检测主要是缺铁的诊断。
1.血常规检测
缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血中最常见的疾病，血常规检测出现小细胞低色素贫血时应进一步评估患者的铁代谢。
2.铁代谢检查
铁代谢检查在诊断和鉴别诊断中起重要作用，缺铁性贫血时相关检测结果如下：
①铁蛋白（SF）、血清铁蛋白含量能准确反映体内储存铁的情况，与骨髓铁染色结果有良好的相关性。SF的减少只发生于铁缺乏症，且在铁缺乏早期就出现异常，是诊断缺铁性贫血敏感的方法；
②血清铁（SI）、总铁结合力（TIBC）及运铁蛋白饱和度（TS）：缺铁性贫血患者 SI明显减少，TIBC增高，TS减低。SI、TS受生理、病理因素影响较大，其敏感性和特异性均低于SF。TIBC较为稳定，但反映储存铁变化的敏感性低于 SF；
③血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）：sTfR 浓度升高与红细胞生成所需的铁缺乏一致，是一种可靠的反映红细胞内缺铁的指标。缺铁性红细胞生成时，sTfR 大于8mg/L；
④红细胞游离原卟啉（FEP）：缺铁性贫血由于铁的缺乏，原卟啉不能与之结合为血红素，因此以游离方式积聚在红细胞中，FEP增高。
3.网织红细胞检测
网织红细胞是反映骨髓红细胞造血功能的重要指标，可用于疾病的鉴别诊断。外周血网织红细胞血红蛋白浓度的降低对铁缺乏的诊断灵感性和特异性均较高，对铁缺乏的筛检和缺铁性贫血的诊断的作用均优于传统的血象检测指标。
4.骨髓象
幼红细胞轻度或中度增生，中幼红细胞比例增多。贫血严重的患者幼红细胞体积偏小，核染色质致密，胞质减少、染色偏蓝，边缘不整齐，有血红蛋白形成不良的表现。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞低于15%，富含骨髓小粒的涂片铁染色缺乏可染铁，是诊断缺铁的金标准。
诊断
诊断标准
诊断流程
病因诊断
鉴别诊断
应与下列小细胞性贫血鉴别：
1．铁粒幼细胞贫血：遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现为小细胞性贫血，但铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。
2．珠蛋白生成障碍性贫血：原名地中海贫血，有家族史，有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。
3．慢性病贫血：慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。其发病机制包括体内铁代谢异常、骨髓对贫血的代偿不足、红细胞寿命缩短等。贫血为小细胞性。贮铁（铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。
4．转铁蛋白缺乏症：系常染色体隐性遗传所致（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。获得性者有原发病的表现。
治疗
输血治疗
红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的缺铁性贫血患者，中国国内的输血指征是Hb\u003c60g/L，对于老年和心脏功能差的患者，可适当放宽至≤80g/L。
补铁治疗
无输血指征的患者常规行补铁治疗，铁剂分为无机化合物铁和有机铁；按应用途径分为口服铁和静脉铁。补铁治疗需要考虑患者血色素水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症等。
口服补铁药物
口服铁剂中，无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁口服溶液、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和葡萄糖酸亚铁（依据药品上市时间排序）等；除以上铁剂外，还有结合铁的中成药，如健脾生血片，其中元素铁含量20mg，对胃肠道刺激小。
静脉补铁药物
新一代的静脉注射铁制剂中，铁与糖类结合紧密，实现铁的控制释放，可以在短时间内给予大剂量铁剂。新一代的静脉铁制剂已经改变了缺铁的治疗。常见的静脉铁剂有：右旋糖酐-40铁（铁 dextran，ID）、葡萄糖酸亚铁（二价铁 gluconate，FG）、蔗糖铁（iron 蔗糖，IS）、纳米氧化铁（ferumoxytol）、羧基麦芽糖铁（ferric carboxymaltose，FCM）、异麦芽糖酐铁（iron isomaltoside）等。
病因治疗
积极寻找缺铁性贫血的病因，如青少年、育龄期女性、妊娠期女性和哺乳期女性等摄入不足引起的缺铁性贫血，应改善饮食，补充含铁丰富且易吸收的食物，如瘦肉、动物肝脏等；育龄期女性可以预防性补充铁剂，每日或隔日补充元素铁；月经过多引起的缺铁性贫血应该寻找月经量过多的原因；寄生虫感染患者应进行驱虫治疗；恶性肿瘤患者应进行手术或放、化疗；消化性溃疡患者应进行抑酸护胃治疗等。
预防
合理均衡的营养可以降低人群缺铁性贫血的发生率。
1.合理膳食
保障充足和多样的食物供应，以满足铁营养的需要。
2.增加富含铁食物的摄入
所有人群，特别是儿童、孕妇、乳母均应摄入富含铁食物和铁吸收利用较高的食物，主要是动物性食品。动物的红肉、肝脏、血等食品提供的铁为血红素铁，吸收率可达到10%以上，显著高于植物来源的铁盐，其吸收率通常\u003c5%。
3.增加膳食中其他微量营养素的摄入
维生素c、A、B6、B12、叶酸等多种维生素影响人体铁的吸收利用和代谢功能，同时，微量营养素缺乏也是各类贫血产生的重要营养因素。维生素C可以促进肠道对铁的吸收，B6、B12、叶酸与红细胞合成具有密切的代谢关系，而维生素A缺乏与贫血具有协同现象。因此，应增加膳食中各种微量营养素的充足摄入，达到中国居民膳食营养素参考摄入量建议要求，实现预防缺铁性贫血的目的。
4.管理和控制食物中铁吸收的抑制因子和促进因子
通过改善饮食结构、改变烹技艺、改进食物的加工工艺等方法，可以调整食物中铁吸收促进和抑制因子的水平，实现促进铁吸收的目的。维生素c、氨基酸及肽等是膳食中铁吸收促进因子，多酚、植酸则是抑制因子。因此，铁缺乏风险人群，应增加膳食中铁吸收促进因子水平，减少抑制因子的摄入。维生素C主要来源于柑橘、猕猴桃等新鲜的水果，氨基酸和肽主要来源于动物性食物，而多酚主要来源于绿茶以及未完全成熟的柿子和香蕉等水果，植酸则主要来源于谷物，如小麦和杂粮。
5.选择食用铁强化食物
在食物种植和加工过程中，通过各种技术方法提高微量营养素水平的技术方法被称为食物强化，通过食物强化生产的食品则称为强化食品。食物强化已成为全球改善缺铁性贫血主要公共卫生措施，例如已有86个国家实施了小麦面粉铁和叶酸的强化，显著改善了缺铁性贫血和叶酸缺乏症导致的新生儿神经管畸形。中国和东南亚地区则采用铁强化酱油及鱼露改善缺铁性贫血。铁缺乏风险人群，主要包括女性、儿童和高龄老年人，应选择铁强化食品或多种营养素强化的食品，以预防缺铁性贫血。
6.营养素补充剂
营养素补充剂是以补充维生素、矿物质，而不以提供能量为目的的食品。营养素补充剂对缺铁性贫血具有显著改善效果。其使用推荐如下：（1）婴幼儿贫血率≥40%的地区，推荐6~23月龄婴幼儿、24~59月龄儿童和5岁以上学龄儿童每日补充铁剂，连续3个月；（2）学龄前儿童和学龄儿童的贫血率≥20%的地区，推荐间断性的铁剂补充；（3）建议孕妇每日补充铁剂和叶酸；不贫血孕妇间断性补充铁剂和叶酸；（4）建议产妇产后6~12周单独口服铁剂，或者联合补充叶酸；（5）非孕育龄女性的贫血率≥20%的地区，育龄女性应该间断性补充铁和叶酸；月经周期成年女性贫血率≥40%的地区，推荐每日补充铁剂，连续3个月。
预后
单纯营养不足者，易恢复正常。继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。
历史
中国中医对贫血的相关论述古已有之，但中医没有单一的定义贫血，贫血属中医“虫病”“萎黄”“虚劳”等范畴。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《素问·玉机真藏论》日：“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不人，此谓五虚。”《难经·十四难》日：“……二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六……”《景岳全书·虚损》有“凡虚损之由……无非酒色劳倦，七情饮食所致。故或先伤其气，气伤必及于精；或先伤其精，精伤必及于气”之说。 早在12世纪上叶，中国开始用天然硫酸铜治疗缺铁性贫血，14世纪，中国就知道了天然硫酸亚铁，还会用化学合成的低价铁治疗缺铁性贫血。
在世界上，古代印度、希腊等国家也有用铁治疗贫血的经验。1681年，医师Sydenham写出有关萎黄病治疗过程，他是第一位按照现代所认可的方法来用铁缺治疗贫血。直至1713年，医生Lemery和Goeffy证明血液中含有铁；1746年，医生Menghini证明含铁丰富的食物能提高血中铁的含量。1832年，福迪施（Fodisch）报告萎黄病病人血液中铁的含量大减，十年之后，血液的检查方法有所改进，安达拉（Andral）等注意到，用铁治疗贫血，能使血液中的红血球数目增加。直到十九世纪的最后十年，有关贫血症的铁剂疗法，都是根据Sydenham等所阐述的原理。
公共卫生
2014年，世界卫生组织提出2025年实现六项全球营养目标，其中育龄妇女贫血率降低50%就是其中一项。
参考资料
ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.ICD-11.2023-12-05