痛风结节(痛风发展到慢性期的一种特征性损害)

痛风结节，又称痛风石，是痛风发展到慢性期的一种特征性损害，由嘌呤代谢障碍导致尿酸盐结晶沉积于关节周围组织，进而引发慢性炎症和纤维组织增生形成的结节肿。

痛风结节危害非常大，可导致骨质破坏、关节功能障碍、破溃感染，严重时还会引起肾脏病变、心血管疾病、神经系统疾病等并发症，如果破溃处发生细菌感染，则局部发生溃烂化脓，甚至发生败血症或脓毒血症而造成生命危险。

痛风结节的治疗需根据患者病情严重程度进行规范、个体化治疗，主要包括药物治疗和手术治疗两种方法。

病理位置

痛风结石最常见于耳轮，亦多见于踇趾的第一跖趾关节、指、腕、肘及膝关节等处，少数病人可出现在鼻软骨、舌、声带、眼睑、主动脉、心瓣膜和心肌。

病因

痛风结节是尿酸盐沉积于组织所致，由于尿酸盐不易透过血脑屏障，故除中枢神经系统外，几乎在所有组织中均可形成痛风结节，但以关节软骨及关节周围组织多见。

临床表现

痛风早期发病关节轻微软组织肿胀，随着病程进展，病变关节软组织肿胀明显，可见密度增高痛风结节及钙化影，关节骨质边缘呈穿凿样、虫蚀样骨质缺损，关节间隙变窄，可伴有局部骨质疏松症。

皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。

鉴别诊断

鉴定标准

符合以下四条中任意一条者：

1、关节液中有特征性尿酸盐结晶。

2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶。

3、病人为慢性痛风性关节炎期或合并肾脏病变。

4、具备以下12项中6项或6项以上：

（1）急性关节炎发作多于1次；

（2）炎症反应在1天内达高峰；

（3）急性单关节炎发作；

（4）患病关节可见皮肤呈栗色；

（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；

（6）单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；

（7）单侧关节炎发作，累及跗骨关节；

（8）有可疑痛风结节；

（9）高尿酸血症；

（10）X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；

（11）X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；

（12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。

治疗

药物治疗

药物治疗是痛风石治疗的基础，主要目的是降低血尿酸水平，促进痛风石的溶解和排出。

降尿酸药物

一般采用黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他等）降尿酸药物。

抗炎治疗

消炎镇痛类药物，如低剂量秋水仙碱或NSAIDs（非甾体抗炎药）类药物，并建议痛风石患者服药时间延长至血尿酸水平达标后至少6个月。

中医药治疗

中医药通过辨证施治用药，一般可分为风寒湿痹、风湿热痹、肝肾两虚等证候。

(1)风寒湿痹证：常见表现有肢体关节疼痛，疼势较剧，痛有定处，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感，遇寒痛甚，得热痛减；口淡不渴，恶风寒；舌质淡，苔薄白。常用方药如乌头汤等。

(2)风热湿痹证：常见表现有肢体关节疼痛，活动不利，局部灼热红肿，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，多兼有发热，恶风，汗出，口渴，烦闷不安，尿黄，便干；舌质红，苔黄腻或黄燥。常用方药如白虎加桂枝汤等。

(3)肝肾两虚证：常见表现有痹证日久不愈，关节肿大，僵硬变形，屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软；或畏寒肢冷，阳痿遗精；或头晕目眩，骨蒸潮热，面色潮红，心烦口干，失眠；舌质红，少苔。常用方药如补肾通络丸等。

外用药物

外用药物一般以消炎镇痛类药物，或者中医辨证相对应的中草药制剂外用为主。

手术治疗

对于晚期难治性痛风石，病灶已破坏骨、软骨及软组织的严重病例，外科手术切除干预是必要的治疗方式。手术切除痛风石可改善肢体功能和外观，更重要的是减少痛风石库的储存量和降低体内尿酸总量，防止高尿酸进一步加重对各器官、脏器的损害。手术宜在血尿酸正常后进行，并在术前、术后1周内服用非甾类激素抗炎药药物以防止手术诱发急性痛风性关节炎。

危害

痛风结节对病人的危害性与它发生的部位有关，例如，在耳郭的痛风结石对四肢活动毫无影响，而手指关节处的痛风结石则可使手的活动明显受限制，足趾及踝关节部位的痛风结石可影响行走，有些较大的痛风结石需要手术切除整形后，方可使关节的活动恢复正常，有时痛风结石会自行破溃，尿酸结晶穿皮而出，久不收口，使病人生活不便，痛苦不堪。如果破溃处发生细菌感染，则局部发生溃烂化脓，甚至发生败血症或脓毒血症而造成生命危险，也有因感染无法控制而被迫切除手指、脚趾。

1.骨质破坏：痛风石可侵蚀骨骼，导致骨质破坏和畸形。

2.关节功能障碍：严重的痛风石会影响关节活动，导致关节功能障碍。

3.破溃感染：痛风石破溃后可排出白色尿酸盐结晶，经久不愈，易引发感染。

并发症

高尿酸血症状态下，尿酸盐结晶在关节、软骨、滑膜及其他组织中沉积，引起急性或慢性炎症和组织损伤，最终导致痛风性关节炎、痛风石及肾脏病变等疾病。

肾脏病变

痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿道结石。

（1）急性尿酸性肾病：由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，导致急性梗阻性肾病。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。

（2）慢性尿酸盐肾病：亦称高尿酸血症肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。

（3）尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20%~25%，可出现在痛风关节炎之前。结石导致梗阻性肾病时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发尿路感染、肾盂扩张积水等。

代谢综合征

痛风患者往往伴有体内代谢异常，易并发中度肥胖、高血压、高脂血症、2型糖尿病等。

心血管疾病

高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。研究显示，血尿酸浓度每升高60μmol/L，女性心血管病病死率增加26%，冠状动脉粥样硬化性心脏病病死率增加30%，男性分别增加9%和17%。高尿酸血症是女性全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，高尿酸血症对男性和女性冠心病的发生及预后影响不同，女性更大，可能与雌激素水平有关。