2018年10月29日上午,印尼狮航JT610航班所采用的波音737MAX飞机在印度尼西亚海岸坠毁,造成189人死亡。
2018年10月29日13时,印尼狮航客机飞行路径图曝光。10月30日,印尼官方承认狮航坠海飞机事发前天有故障,但未就此交流。11月1日,印尼失事狮航客机首个黑匣子被打捞出水,11月2日,一名潜水员在搜救过程中不幸身亡。2019年9月25日,波音公司处理了首批与印尼狮航737MAX客机坠毁事件遇难者家庭的和解赔偿。该次获赔的每个遇难者家庭将可能获得至少120万美元的赔偿金,约合人民币856万元。10月25日下午,印尼国家运输安全委员会(KNKT)在雅加达总部举行新闻发布会,公布了2018年10月该国狮航客机坠海空难最终调查报告,列出失事客机设计缺陷和飞行员应对失误等原因。2020年9月16日,美国国会众议院发布报告称,2018年10月新加坡狮航客机失事事故是由于波音公司及美国联邦航空局“犯下了一系列严重错误”共同导致的。2024年7月8日,美国波音公司已接受美国司法部此前提出的一份认罪协议,承认在2018年和2019年的两起致命空难中“密谋欺诈美国联邦航空局”,这一认罪协议包括总额为4.872亿美元(约合35.42亿元人民币)的罚款。
此次事件发生后,波音公司的信誉严重受损,波音737MAX系列客机随后全球停飞,美国国会众议院要求对美国联邦航空局的监管模式进行“彻底改革”。
事件背景
航班信息
10·29印尼客机坠海事故的执飞航班是印尼狮航的JT610航班,执飞机型为波音公司的波音737MAX8,该机型是2018年8月13日波音公司交付狮航的,距离飞机坠海仅有两个月时间。
事故经过
印尼狮航的JT610航班于2018年10月29日上午6时20分自雅加达苏加诺-哈达国际机场起飞前往邦加槟港,起飞十三分钟后失联,随后确定在加拉璜地区坠毁。
2018年10月30日,印度尼西亚警方与国家搜救局工作人员在雅加达戈戎不碌港口查看失事航班乘客物品。狮子航空公司一架载189人航班从雅加达起飞后不久坠海。至30日凌晨,搜救人员已打捞起多具遗体,飞机高速撞击海面解体,下降中未爆炸。
2018年11月1日上午,10·29印尼客机坠海事故失事的JT610航班狮航客机的首个黑匣子被成功打捞出水。同日,印尼国家联合搜救队打捞出失事飞机黑匣子中的飞行数据记录仪(FDR)。失事飞机两个黑匣子之中的驾驶舱语音记录仪(CVR)仍未寻获,印尼国家运输安全委员会官员表示将继续搜寻。
印尼狮子航空公司失事客机遇难者家属于2018年11月15日在美国对波音公司提起诉讼,认为737MAX8客机设计不安全导致空难。随着调查深入,该客机防失速系统可靠性受到质疑。
2019年1月14日,印度尼西亚搜救人员当天打捞起10·29印尼客机坠海事故失事的狮子航空公司客机的第二个黑匣子。
各方回应
波音公司
2018年10月29日,波音公司对于印尼狮航JT610航班的失事深感悲痛。波音对于航班上的乘客和机组人员表示关切,并向他们的家人和亲人们表示衷心慰问。波音时刻准备为事故调查提供技术协助。根据国际协议,所有关于此航空事故调查的询问必须直接向印度尼西亚国家运输安全委员会(NTSC)提出。
中国
2018年10月30日,中国国家主席习近平就印度尼西亚客机失事向印尼总统佐科·维多多致慰问电。习近平在慰问电中表示,惊悉印尼狮航公司一架载有189人的客机不幸坠毁,我对此深感悲痛。我谨代表中国政府和中国人民,并以我个人的名义,对所有遇难者表示深切的哀悼,对遇难者家属表示诚挚的慰问。
印度尼西亚
2018年10月30日,印尼交通部官员承认,他们没有就狮航坠海飞机在事发前天曾出现的技术故障问题,与地面维修地勤人员进行交流,原因是人手不足。
伤亡情况
印尼10·29客机坠海事故,官方统计机上共有189人,包括乘客181人,其中男性124人,女性54人,儿童3人,以及空乘8人,含飞行员2名。。
印尼国家搜救局发言人在2018年10月29日指出,此次坠机事件无人生还。机上乘客及机组人员共189人的名单已由印度尼西亚媒体公布。
2018年11月2日,印尼48岁的潜水员安拓(Syachrul Anto)在搜救印尼10·29客机坠海事故相关人员及设备过程中,由于减压病系统存在问题,不幸身亡。
印尼狮航JT610航班在2018年11月23日完成坠海事故遇难者身份鉴别,确认125名遇难者身份,64名遇难者身份尚未确认。已确认身份的遇难者中,男性89人,女性36人,含1名意大利籍乘客和1名印度籍机长。
搜救行动
2018年10月29日,印尼国家搜救队派出了3艘船和一架直升飞机前往失联海域搜救,当日找到一具该国海岸附近空难遇难者遗体。
事故调查
2019年10月25日,印尼国家运输安全委员会(KNKT)在雅加达总部举行新闻发布会,公布2018年10月该国狮航客机坠海空难最终调查报告,列出失事客机设计缺陷和飞行员应对失误等原因。
失事的波音737 MAX8客机防失速的机动特性增强系统(MCAS)设计和认证没有充分考虑飞机失控的可能性。波音公司MCAS设计允许对飞机水平尾翼进行调整的角度从0.6度提高至2.5度,而这一改动并未及时在提交给美国联邦航空局(FAA)的相关文件中进行更新,因此FAA未能重新评估该设计更改的安全性。
波音公司未能向飞行员提供有关MCAS系统的任何信息,导致机组人员在危急时刻无法及时了解面临的情况。由于飞机手册和飞行员培训中没有关于MCAS系统的信息,机组人员很难诊断出问题并及时采取纠正措施。
失事飞机的攻角传感器出现了故障,MCAS系统根据错误的传感器数据进行了错误的调整。而类似传感器故障在失事飞机失事前一天的飞行中就曾发生过,但是狮航并没有停飞该架飞机。
执飞失事航班的两名飞行员应变能力不足,尤其是副驾驶不熟悉操作程序。机长在飞机系统发生故障、已成功对抗飞机俯冲20次后,将操纵飞机的权力交给当时紧张不已的副驾驶,而副驾驶当时根本没有保持操纵飞机的能力,随后飞机坠海失事。
印尼国家运输安全委员会建议波音公司重新设计MCAS系统并引入防错设计,设计时应考虑所有可能的驾驶舱警报和指示对飞行员识别和反应的影响;考虑不同飞行员的能力、可以让各种各样的飞行员进行操作;同时应将有关MCAS系统信息列入飞行员手册和培训。
案件审判
10·29印尼客机坠海事故发生后,波音受到调查。美国司法部于2021年1月对波音提起相关刑事诉讼,并与其达成延期起诉协议。协议2024年1月7日到期。波音需要向美国司法部证明其遵守了协议条款。如果波音公司在此期间犯下任何联邦重罪或未能完全履行协议条款,美国司法部有权决定继续推进相关诉讼。
美国波音公司737 MAX 8型客机2018年和2019年两起空难的部分遗属2024年6月19日要求对波音处以248亿美元罚款,并对当时的波音高层提起刑事诉讼。
2024年7月8日,美国司法部内部人士透露,美国波音公司已接受美国司法部此前提出的一份认罪协议,承认在2018年和2019年的两起致命空难中“密谋欺诈美国联邦航空局”,从而避免遭受庭审。这一认罪协议包括总额为4.872亿美元(约合35.42亿元人民币)的罚款。据悉,波音公司需支付其中约一半的金额。波音还可能被要求向遇难者家属支付赔偿,具体金额将由法官酌情决定。依据认罪协议,波音还需在未来三年投资至少4.55亿美元(约合33.1亿元人民币),以加强安全和合规行为。美国司法部将要求一家独立监督机构对此进行为期3年的审计。
2024年7月24日,美国司法部表示已经与波音公司敲定了2.436亿美元罚款认罪协议的细节。波音和美国司法部本月初就2018年和2019年两起波音737 MAX型客机致命空难“原则上”达成认罪协议。波音公司承认在MAX机型寻求适航认证过程中犯有“密谋欺诈美国政府”罪,接受与2021年暂缓起诉协议等额的2.436亿美元罚款,并承诺未来3年内为合规整改投入至少4.55亿美元。这份协议同时要求指派一名独立监督员,任期三年,每年向公众汇报波音的整改进展,这三年对波音来说属于“缓刑期”。
美国司法部2024年8月14日表示,波音公司就737 MAX型客机所涉两起重大空难而与美国司法部达成的认罪协议受到遇难者家属抗议并提请法院驳回,该协议已是符合公众利益的“有力”解决方案,因为证据不足,司法部无法以更重刑事罪名起诉波音。
赔偿情况
2018年11月23日,狮航负责人称,10月29日客机坠海事故的遇难者共189人,每人将获保险赔偿13亿印尼盾,折合人民币约60万元。
2019年9月25日,波音公司完成了首批与印尼狮航737MAX坠机事件遇难者家庭的和解赔偿处理。此次赔偿中,每个遇难者家庭获得至少120万美元的赔偿,折合成人民币约为856万元。
事故原因
2018年11月5日,印尼国家交通安全委员会负责人在调查坠机原因后表示,狮航失事客机最后四次飞行时,空速表都出现故障,在空速表失灵最严重的时候发生了坠机。调查人员在坠机事件后,分析飞行数据记录器时发现了这一问题。这是在调查过程中发现的第一个技术性原因。印尼国家运输安全委员会负责人苏尔詹托·特贾约诺表示:我们正与美国国家运输安全委员会和波音公司一起,就空速指示器进行详细检查。
事故分析
是否“致命”待分析
涉事客机在失事前一日更换了迎角传感器,该装置用于测量并传输气流与机翼弦线间形成的迎角参数,以指示飞机升力并预防失速。印尼国家交通安全委员会主席表示,客机失事航班及前三次飞行均出现空速表读数不可靠情况,源于迎角传感器故障。机组在前两次飞行中报告空速表异常,但直至10月28日飞行前才更换传感器。该次飞行中,机长与第一副驾驶仪表数据不一致,飞机起飞后几分钟急剧下降,飞行员曾尝试返航,最终稳定飞行状态,以低于正常高度安全抵达雅加达。为调查事故原因,调查组将在波音公司位于西雅图的模拟机上进行飞行轨迹重构,并将换下的迎角传感器送交芝加哥制造商进行分析,以确定更换传感器后问题是否未解决甚至恶化,成为导致坠机的关键因素。
“所有警示”应重视
迎角传感器是飞行控制的关键部件,飞机通常配备有备用控制系统,用于应对传感器可能出现的故障,飞行员需接受相关故障处理的培训。设备故障时,系统会向飞行员发出警报。有专家表示,调查可能会关注单一传感器故障如何导致飞行控制失误。波音737 Max飞机应配备3只迎角传感器,作为波音737机型的最新一代,其燃油效率更高。至2018年11月9日,波音公司已交付219架Max飞机,且有超过4500架的订单待交付。2018年8月中旬投入运营的印尼狮航JT610航班的波音737 Max 8,是该系列首架发生事故的飞机。
“亡羊补牢”发警告
美国联邦航空局于2018年11月7日发布声明,宣布向航空运营商发布紧急适航指示,警告波音737 Max系列飞机存在迎角数据输入潜在错误,涉及全球246架飞机,其中45架位于美国,分别属于西南航空公司、美国航空公司和联合航空公司。声明指出,数据输入错误可能导致水平稳定器重复指引飞机机头向下倾斜,使飞机难以控制。该紧急适航指示立即生效,运营商需在3天内修订飞行操作手册。同时,联邦航空局将继续与波音公司合作,参与印尼狮航坠机事件调查。波音公司表示,已向全球波音737 Max 8和Max 9型飞机运营商发出安全通告,提示迎角传感器可能提供不准确数据,并要求机组人员遵循操作手册指示程序应对。此外,波音公司将根据印尼调查组意见更新操作指示。印度尼西亚方面于8日继续搜寻失事客机残骸和遇难者遗体,已打捞到一个飞行数据记录仪,但尚未找到驾驶舱语音记录仪。
事件影响
对波音公司的影响
波音737MAX系列客机随后全球停飞。
对美国联邦航空局的影响
美国联邦航空局“严重缺乏对波音737MAX系列飞机的审批和监管”,甚至“在两起事故之间的关键时期拿公众的生命安全做赌注”,并要求对美国联邦航空局的监管模式进行“彻底改革”。
参考资料
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狮航空难最终报告将发布,客机设计缺陷、机长反应都是坠机原因.北晚在线.2024-02-20
印尼公布狮航空难最终调查报告 向波音提多项建议.新浪网.2024-02-20
波音737MAX空难调查报告:波音与美航空局系列严重错误所致.澎湃新闻.2024-02-20
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波音回应印尼客机坠毁事件:时刻准备为事故调查提供技术协助.news.sina.com.cn.2018-11-01
印尼坠机未发生爆炸 已打捞部分遇难者遗体.news.163.com.2018-11-01
快讯!印尼失事狮航客机首个黑匣子被打捞出水.海外网.2018-11-01
印尼客机坠海125名遇难者身份确认 一黑匣子未寻获.news.163.com.2018-12-04
狮航遇难者家属起诉波音:客机采用"不安全设计".news.163.com.2018-12-04
印尼打捞起去年失事的狮航客机第二个黑匣子.新华网.2019-01-15
习近平就印尼狮航客机失事向印尼总统佐科致慰问电.www.xinhuanet.com.2018-11-01
印尼官方承认狮航坠海飞机事发前天有故障 但未就此交流.news.haiwainet.cn.2018-11-01
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印尼国家搜救局:该国此次坠机事件无人生还.海外网.2018-10-29
印尼公布狮航空难最终调查报告 向波音提多项安全建议.环球国际.2024-10-09
「特稿」空难遗属要求罚波音248亿美元并追究刑责.百家号.2024-10-09
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美司法部维护波音认罪协议 称“没证据加重控罪”.百家号.2024-10-09
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印尼坠机调查:空速表严重失灵 系第一个技术性原因.海外网.2018-11-06
印尼客机失事前更换传感器 是否“致命”待分析.news.haiwainet.cn.2018-12-04