牙龈
牙龈（拼音yá yín，英文gingiva），又名牙断。是口腔黏膜的一部分，其围绕并覆盖在牙颈部及牙槽嵴，呈浅粉红色，质地坚韧而不活动。在前庭和下颌舌侧面，与红色的牙槽黏膜相延续，在上颌的腭侧和硬腭黏膜相移行。
根据解剖部位的不同，牙龈分为游离龈、附着龈和牙间乳头三部分。牙龈是口腔黏膜的一部分，属于咀嚼黏膜，由上皮层和固有层组成，无黏膜下层。牙龈是牙周组织一部分，与牙周膜（peridental membrane）和牙槽骨吸收（alveolar bone）构成了牙周组织。对牙具有支持、保护和固定的作用。牙龈属于口腔黏膜的一部分，血管丰富，色泽红润，包绕牙颈周围并与牙槽骨的骨膜紧密相连。
牙龈有双重血供，分别来源于牙槽间隔的血管、牙槽骨骨膜表面的血管以及牙周膜的血管。牙龈的神经主要来自三叉神经感觉支，如上、下领神经的上、下牙槽支。牙龈固有层还有少量淋巴细胞。
牙龈病主要分为菌斑性牙龈病（dental plaque-induced gingival disease）和非菌斑性牙龈病（nonplaque-induced gingival lesions）两大类。其中最常见的是口腔内牙菌斑引起的慢性牙龈炎。慢性龈炎病变局限于牙龈组织，不侵犯深部的牙周组织。非菌斑性牙龈病大多不是独立的疾病，而是某些其他疾病在牙龈上的一种表征。
形态结构
表面解剖
根据解剖部位的不同，牙龈分为游离龈、附着龈和牙间乳头三部分。
游离龈
游离龈（free gingiva），是指牙龈围绕牙颈但不与牙面附着的游离可动部分，呈连续的半月形弯曲，色泽较附着龈稍红，其与牙面之间有一环状狭小的间隙，称为龈沟（gingival suleus）。龈沟正常深度为0.5~3毫米，如超过3毫米通常被认为是病理性的，称为牙周袋。龈沟内壁为牙面，外壁衬覆龈沟上皮，底部为结合上皮冠方。龈沟底的位置在年轻时位于釉质表面，成年后达釉牙骨质交界，老年时则移至牙骨质表面。龈沟内有龈沟液，其成分中含有电解质、氨基酸、免疫球蛋白、溶菌酶等物质，具有清除异物、促进上皮与牙面的附着、抗菌和增强牙龈的免疫力等作用，同时，龈沟液又是微生物良好的培养基，有利于细菌的滋生和繁殖。
附着龈
附着龈（attached gingiva），位于游离龈的根方，紧密附着在牙槽嵴表面，它与游离龈相连处常有一浅凹称为游离龈沟（free ginginal groove）。附着龈呈粉红色，质坚韧，表面可见许多点状凹陷，似橘皮样外观，称为点彩，当牙龈炎症水肿时，点彩可减少或消失。
牙间乳头
牙间乳头（interdental papilla），牙龈充填于相邻两牙的牙间隙部分称为牙间乳头，呈锥体状，也称龈乳头。前牙的龈乳头呈三角形或圆锥形充填于牙间隙内，后牙颊侧和舌（腭）侧的龈乳头顶端位置较高，在牙邻面接触点下的中央部位则凹陷似山谷，称龈谷（gingival col）。龈谷表面上皮无角化，对局部刺激抵抗力较弱，加之该处不易清洁，易使菌斑和菌斑聚集而增加了牙周病的易感性。在老年人，牙间乳头可退缩，牙间隙显露，常导致食物嵌塞，易引起牙龈炎和牙周炎的发生。
组织结构
牙龈是口腔黏膜的一部分，属于咀嚼黏膜，由上皮层和固有层组成，无黏膜下层。
上皮层
牙龈上皮层覆盖于牙龈表面、龈壁并附着于牙体表面，按其部位、功能和形态的不同，可分为牙龈上皮、龈沟上皮和结合上皮。
1.牙龈上皮（gingival epithelium）
覆盖于游离龈、附着龈及牙间乳头外表面，为复层鳞状上皮，表层角化或不全角化。上皮钉突多而细长，使得上皮与深部固有层连接牢固，可增强抗摩擦力。上皮基底细胞瘤偶见黑色素细胞，当黑色素细胞较多时牙龈外观可出现黑色斑块。
2.龈沟上皮（sulcular epithelium）
被覆于龈沟壁的表面，底部与结合上皮相连，顶部与游离龈的牙龈上皮相延续。该上皮为无角化的复层鳞状上皮，有上皮钉突。由于组织结构相对薄弱，因此龈沟上皮不能抵抗机械力，易破裂，上皮下结缔组织中常见不同程度的炎细胞浸润。
3.结合上皮（junetional epithelium）
结合上皮是牙龈上皮附着于牙表面的一条带状上皮，从龈沟底部开始，向根尖方向延续，紧密附着在釉质或牙骨质的表面。结合上皮为无角化、无上皮钉突的复层鳞状上皮，上皮细胞呈扁平状，其长轴与牙面长轴平行。结合上皮在龈沟底部较厚，有15～30层细胞，向根尖方向上皮厚度逐渐变薄，含3～4层细胞。当牙龈受到炎症刺激，上皮可出现增生并可形成上皮钉突。
结合上皮来自于缩余釉上皮。当牙釉质发育完成后，其表面覆盖着缩余釉上皮。随着牙齿的萌出并暴露于口腔时，原覆盖于釉质表面的缩余釉上皮逐渐从牙面剥落并形成牙龈上皮，至牙齿完全萌出，依然附着于牙颈部的缩余釉上皮则演化为结合上皮。
结合上皮附着于牙表面的方式为半桥粒附着，这种附着方式可以使得结合上皮紧密地附着于牙面上，对维持牙周健康起重要作用，这种附着关系不应被人为破坏，当任何口腔操作如牙周疾病治疗或假体制作时破坏了上皮与牙的附着关系，则可导致牙周疾病的发生。
结合上皮附着在牙面上的位置随年龄的增长而变化，年轻时结合上皮附着在釉质上，随年龄增长逐渐向根方移动，中年以后则多位于牙骨质上。
固有层
由致密结缔组织构成。高而长的结缔组织乳头深入上皮内使局部上皮隆起，隆起部分之间相当于上皮钉突的位置处凹陷形成点彩。
牙龈固有层含有丰富的胶原蛋白纤维和少量的弹性纤维，胶原纤维直接附着于牙槽骨吸收和牙颈部，使牙龈与深部组织稳固贴附，不会移动。固有层胶原纤维束呈各种方向排列，根据排列方向及附着部位不同，一般将其分为五组。
1.龈牙组（dentogingivel 基团）
牙龈纤维中数量最多的一组，起自牙颈部牙骨质，呈放散状展开，止于游离龈和附着龈的固有层，主要功能是牵引牙龈使其与牙紧密结合。
2.牙槽龈组（alveologingival group）
起自牙槽嵴，向牙冠方向散开，止于游离龈和附着龈的固有层中，使牙龈与牙槽骨吸收牢固贴附。
3.环行组（circular guoup）
环绕于牙颈部周围游离龈的固有层中。该组纤维较细，常与邻近的其他纤维束缠绕在一起，起固定游离龈的作用。
4.牙骨膜组（dentoperiosteal 基团）
起自牙颈部的牙骨质，越过牙槽突外侧皮质骨骨膜，进入牙槽突、前庭肌和口底。
5.越隔组（transseptal group）
起自结合上皮根方的牙骨质，呈水平方向越过牙槽中隔，止于邻牙的牙颈部。此组纤维只存在于牙的邻面，其作用是连接相邻两牙，保持邻牙的正常接触，防止其分离。
位置与毗邻
位置
牙龈是牙周组织一部分，与牙周膜（peridental membrane）和牙槽骨吸收（alveolar bone）构成了牙周组织。牙龈属于口腔黏膜的一部分，血管丰富，色泽红润，包绕牙颈周围并与牙槽骨的骨膜紧密相连。在前庭和下颌舌侧面，与红色的牙槽黏膜相延续，在上颌的腭侧与硬腭黏膜相移行。
毗邻
口腔黏膜
口腔黏膜由复层鳞状上皮和其深面的结缔组织即固有膜组成，被覆于口腔内面，按部位区分包括唇、颊、舌、口底、腭、龈黏膜等。不同部位的口腔黏膜由于功能不一样，其形态也有一定的变化。口腔黏膜在唇缘处与皮肤移行，在口咽峡处与咽部的黏膜相延续。从发育来源讲，口腔黏膜与皮肤同源，来自外胚层，因此其结构和生理特性与皮肤相近。
牙周膜
牙周膜（periodontal membrane）又称牙周韧带（periodontal ligament），由致密纤维结缔组织构成，环绕牙根周围，起连接牙根和牙槽骨吸收的作用，主要功能是固定牙齿，使牙齿稳固地悬吊于牙槽窝内，并抵抗和调节咀嚼过程中牙所承受的压力。牙周膜厚度为0.15～0.38毫米，在根中1/3最薄，增龄可使其厚度减小。
牙槽骨
牙槽骨（alveolarbone）是指颌骨包围和支持牙根的部分，又名牙槽突（alveolarprocess）。容纳牙根的窝称牙槽窝，牙槽窝在冠方的游离端称为牙槽，两牙之间的牙槽突部分称牙槽中隔。牙槽骨的生长发育依赖于牙的功能性刺激，如果牙齿脱落，牙槽骨也随之萎缩。
牙骨质
牙骨质是牙根表面的一层坚硬的结缔组织，其主要功能是为牙周膜纤维提供附着面。与骨组织不同的是，牙骨质没有自己的血供，因而抵抗吸收的能力较强。根据其细胞类型，牙骨质分为有细胞牙骨质和无细胞牙骨质。有细胞牙骨质常存在于根尖1/3，而无细胞牙骨质常位于根分叉区域。这两类牙骨质的分布是经常变化的，它们可以同时出现在同一牙根并随机分布。牙骨质的宽度从冠方至根方逐渐增加，在釉牙骨质界处为20～50um，根尖部平均宽度为150～200um，并且随着年龄增加，牙骨质也会缓慢形成以弥补牙齿冠方的磨损。牙骨质表面覆盖着前期牙骨质，是一层厚度为3～5um的未矿化牙骨质，将牙骨质与牙周膜分隔。
血管、淋巴与神经
1.血管
牙周组织的血供非常丰富。牙龈有双重血供，分别来源于牙槽间隔的血管、牙槽骨吸收骨膜表面的血管以及牙周膜的血管。这些血管分出很多细支进入牙龈结缔组织。在牙龈表面上皮的固有层乳突中，毛细血管形成发卡状的血管祥，与牙龈表面垂直；在沟内上皮和结合上皮的下方，毛细血管祥与牙面平行走向，形成密集的血管丛；在龈谷区则为相互吻合的毛细血管祥。来自牙龈的血管在牙颈区牙周膜血管分支与邻近的牙龈血管分支吻合成网，最后汇入相应静脉。
2.神经
牙龈有丰富的神经分布，神经主要来自三叉神经感觉支，在上颌来自牙槽神经和腭前神经，在下颌则来自下牙槽神经和舌神经。牙龈组织内有不同类型的神经末稍，如触觉小体，环状小体和球状小体，它们司各种不同的功能，大多数神经末稍分布在固有层中，少数进入上皮层的细胞之间。
3.淋巴
牙龈固有层还有少量淋巴细胞，牙龈内有丰富的淋巴管，起自牙龈固有层中的乳头层，进而汇合成牙槽骨吸收膜淋巴网，回流到颌下和颏下淋巴结中。
生理功能
牙周组织（periodontium），由牙龈、牙周膜和牙槽骨组成。从支持的角度来看，牙周组织与牙骨质共同构成了一个功能系统，该系统称之为牙支持组织，它的功能主要是支持和保护牙齿作用，将牙齿稳固地固定在牙槽骨上并行使咀嚼功能。
人牙龈上皮是特异性复层鳞状上皮，可以进一步分为口腔上皮、龈沟上皮和结合上皮。牙龈上皮在控制微生物感染、保护上皮下组织和维持牙周组织稳态方面有着非常重要作用。
牙龈上皮在宿主免疫防御中对微生物具有物理屏障作用，通过表达多种模式识别受体识别微生物相关分子模式，通过分泌多种细胞因子和化学因子，在宿主免疫识别和启动方面发挥着主动的生物屏障作用，积极参与宿主的先天性免疫反应和获得性免疫反应。
龈牙结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接，称为上皮附着，封闭软硬组织的交界处。结合上皮的更新约为5天，比牙龈表面上皮的更新约快1倍。表层的衰老细胞以较快的速率脱落到龈沟内，同时使附着于结合上皮的细菌也随之脱落，这是龈牙结合部的重要防御机制之一。
相关疾病
牙龈病主要分为菌斑性牙龈病（dental plaque-induced gingival disease）和非菌斑性牙龈病（nonplaque-induced gingival lesions）两大类。其中最常见的是口腔内牙菌斑引起的慢性牙龈炎。慢性龈炎病变局限于牙龈组织，不侵犯深部的牙周组织。非菌斑性牙龈病大多不是独立的疾病，而是某些其他疾病在牙龈上的一种表征。
慢性龈炎
慢性龈炎（chronic gingivitis）在临床上最为普遍，当病变主要局限于牙龈的边缘部位时，称之为边缘性龈炎，当炎症局限于龈乳头时，称之为牙龈乳头炎。慢性龈炎可长期单独存在，但其中一少部分也可能会发展为牙周炎。
1.病因
主要是口腔细菌及其毒性产物引起的牙龈组织慢性非特异性炎症。局部刺激因素如软垢、牙结石、食物嵌塞及不良假体等，均可促进或加重龈炎的发生、发展。可疑致病菌有黏性放线菌、牙龈二氧化碳嗜纤维菌等。
2.临床表现
主要见于口腔卫生不良者。分为炎症水肿型和纤维增生型。前者龈缘及龈乳头充血、光亮、红肿、松软。刷牙、进食易引起牙龈出血。后者龈缘明显肿胀、增生，质地较坚实。
3.病理变化
病变局限于游离龈、龈乳头及龈沟底部附近。龈沟壁处可发现炎性细胞浸润，龈沟上皮增生，上皮钉突伸长或交织呈网状。上皮下方纤维结缔组织中可见血管增生、扩张、充血，中性粒细胞、淋巴细胞浸润，病变的区域内胶原蛋白纤维大多变性、破坏或丧失。病变未波及牙周膜、牙槽骨吸收。
根据光镜下表现可分为炎症水肿型和纤维增生型。前者以纤维结缔组织水肿明显，大量炎症细胞浸润，毛细血管增生、扩张、充血为主；后者表现为纤维结缔组织增生，其中可见少量淋巴细胞及浆细胞浸润，毛细血管增生不明显。这两种炎症只发生在牙龈组织内。深部的牙周膜及牙槽骨均未见明显变化。
龈增生
龈增生（gingival hyperplasia），指由于多种因素引起的牙龈纤维结缔组织增生，又称增生性龈炎。
1.病因
主要由全身因素引起，常合并有局部菌斑感染因素。如青春期龈炎、妊娠期龈炎系由于女性内分泌因素改变而导致的牙龈炎症性增生，又称激素性龈炎。药物性龈增生则是由于长期服用某此药物，如抗癫痫病药物苯妥英等引起的牙龈非炎症性纤维增生。张口呼吸及其他局部因素也可引起牙龈炎性增生。
2.临床表现
牙龈炎性增生时，肿胀充血明显，牙龈弥漫性或局限性肿大，甚至可覆盖部分牙冠，形成假性牙周袋。药物性龈增生多发生于前牙唇侧，龈乳头增大，龈表面常呈颗粒结节样改变。停药后一般也可逆转与内分泌相关的龈增生。一旦青春期过后或妊娠终止，病变会逐渐消退。
3.病理变化
牙龈非炎症性增生时，主要病理变化为纤维结缔组织增生，粗大的胶原蛋白纤维形成瘫痕样结构。合并炎症感染时，胶原纤维水肿变性、毛细血管增生扩张及慢性炎症细胞浸润。
急性坏死性溃疡性龈炎
急性坏死性溃疡性龈炎（acute nerotizing ulcerative gingivitis）也称急性坏死性限炎、奋森限炎、战壕口炎等。其重症型可从牙龈溃疡发展为坏性口炎，又称为走马，死亡率很高。
1.病因
梭形杆菌及奋森螺旋体是该病的主要致病菌，其广泛存在于牙龈沟或牙周袋深部，为厌氧菌，但一般并不致病。当机体抵抗力下降，如营养不良、严重的全身疾病，并加上口腔卫生不洁等局部因素，导致两种细菌大量繁殖，毒性增强，引起发病。战壕口炎一词也说明该病在战壕中等恶劣环境下极易发病流行。
2.临床表现
该病较少见，好发于营养不良及口腔卫生不洁的儿童。起病急、发病重，主要特征为龈乳头及龈缘的坏死，坏死的牙龈组织脱落、缺失，形成蚕蚀状缺损，牙龈溃疡表面覆盖有灰白色假膜。有严重的腐败性口臭，患部极易出血。病变可孤立发生或波及广泛的龈缘。病损区疼痛明显或有木胀感，可伴发热、疲乏、颔下淋巴结肿大等体征。该病重症时，形成坏疽性口炎，坏死溃疡累及唇、颊黏膜，严重者甚至导致面颊部缺损，称为走马疳。
3.病理变化
龈缘、龈乳头上皮及固有层坏死溃疡。病变表面为纤维素性渗出及组织变性、坏死形成的污秽假膜深部纤维结缔组织水肿，血管扩张充血，大量中性粒细胞、淋巴细胞浸润，为密集的炎症及组织坏死区。
剥脱性龈病损
剥脱性龈病损（desquamative lesion of gingiva）也称为剥脱性龈炎，是一类表现为牙龈发红和表面脱屑样的病变。研究表明，它并不是一种独立的疾病，而是多种疾患在牙龈的表征，如大疱性类天疱疮、天疱疮扁平苔藓、红斑狼疮等。
1.临床表现
多见于女性，特别是绝经期的女性。男性发病较少见。主要表现为牙龈鲜红、光亮，上皮表层剥脱，呈现牙龈表面粗糙并红亮。有的牙龈上皮分离后未脱落而形成灰白色假膜。患部敏感，有烧灼感，脱皮面积较大时，可出现极度疼痛等症状。病程长，可自行缓解，也可反复发作。
2.病理变化
镜下可分为疱型及苔藓植物型两种类型。疱型有两种亚型，如在上皮与固有层之间形成基层下疱，纤维结缔组织内有大量炎症细胞浸润，即良性黏膜类天疱疮的病理特征，如在上皮层内形成棘层内疱（即上皮内疱），则为天疱疮的病理特征。苔藓型，表现为牙龈上皮萎缩，棘层变薄，基底细胞瘤水肿、液化，可见胶样小体，固有层纤维结缔组织内大量密集的淋巴细胞浸润，病变符合扁平苔藓的病理特征。
体检检查
观察牙龈的色、形、质有无改变。正常牙龈呈粉红色，边缘薄如刀刃，沿牙颈部呈连续弧形，龈乳头恰位于两牙间隙处，质地坚韧而有弹性，牙龈表面有点彩。当牙龈发生炎症时，牙龈颜色变为鲜红色或栗色，龈缘及龈乳头肿胀变圆钟，点彩消失。贫血时牙龈色苍白。慢性汞、铅、中毒时，龈缘组织内有色素沉着线。必要时应让患者做血液检查以确诊。临床上，有时可见少数人前牙附着龈变黑，是由黑色素沉着所致，无病理意义。
此外，还应观察附着龈宽度，唇、颊系带情况；观察牙龈有无增生或萎缩，有无溃疡、坏死、溢脓、窦道，有无牙周袋及袋内分泌物情况，有无龈上结石等。
历史
随着人类的产生就出现了牙匠。早在公元前 6000 年，四大文明古国人已能将“人工牙”种植在入颌骨内。公元前 2900 年，埃及人首先委派专门的人治疗牙病。早在公元前21世纪，巴比伦人关于牙齿的解剖知识已经很丰富，已有牙龈、牙根、牙槽等专用名称。
1728年法国医生福夏尔（Pierre Fauehard，1678-1761年），出版了世界上第一本牙科专著《外科牙医学》，为口腔医学史上树立了里程碑。中国近代学院式的口腔医学教育始于19世纪，最早的牙医学院是1917年成立的华西协和医科大学牙医学院，即现在的四川大学华西医学中心口腔医学院。
在1969年有人提出牙龈生物型（gingival biotype）的概念，根据牙龈的厚度将牙龈分为厚平型牙龈（flat-thick gingiva）和薄扇型牙龈（scalloped-thin gingiva）。1977年，引入了“薄扇型”和“厚平型”两个术语，在1989年，有人结合牙槽骨吸收、牙冠和牙周组织的形态特征提出“牙周生物型”（periodontal biotype）这一概念。随后，引入“牙周表型”（Periodontal phenotype）这一概念，并将其归纳为薄型、厚型和中间型。在2009年通过牙周探针透视法牙周健康受试者的上领中切牙进行评估，证实了牙周生物型的存在，并根据牙冠宽长比、角化龈宽度、牙龈厚度和龈乳头高度四个临床参数进行聚类分析，进一步总结出厚平型、薄扇型和厚扇型三种生物型。而Nikiforidou等在2016年通过对牙周健康受试者的上前牙的5种临床参数进行聚类分析后发现有薄型、厚型、平均型和混合型四种生物型存在。
生物型分型
2018年欧洲牙周病联合会（EFP）和美国牙周病学会（AAP）的共识性报告建议将牙周探针插入龈沟，观察探针是否可见，将牙龈表型分为2型，若探针可见为薄型，牙龈厚度≤1mm；不可见为厚型，牙龈厚度\u003e1mm。从人群分布特点的角度来看，越来越多的研究证明人群中牙龈表型有三型。从临床与科学研究的角度看，牙龈表型的分型可用于预防治疗风险和预后判断，有益于口腔医生制定正确的治疗方案。通过牙龈厚度将牙龈表型分为三型重适合临床应用和临床研究。薄型口腔治疗风险较高，可视为高风险警戒。厚型患者可获得良好的预后效果和指导制定临床治疗方案。精准探究三分型对口腔治疗风险和预后效果的临床指导意义，应该定量测量牙龈厚度才能明确。只有明确牙龈表型分型界值，才能指导临床探索最理想的测量工具及方法，供临床和科学研究应用。